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肠道癌术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月26日10:00

地点：普通外科病房3床旁

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：李主管护师、王护师、刘护士、实习护士小赵

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：62岁

床号：3床

住院号：202512003

诊断：乙状结肠癌（pT3N1M0，ⅢB期），于2025年12月20日在全麻下行“腹腔镜下乙状结肠癌根治术+末端回肠造口术”，术后第6天。

二、查房流程

本次查房采用“床旁评估-病例汇报-问题讨论-措施优化-总结反馈”的标准流程，旨在通过多维度评估患者术后恢复情况，识别现存及潜在护理问题，优化护理方案，保障患者安全。

三、患者病情评估

（一）主管护士病例汇报（李主管护师）

患者因“反复便血伴腹痛3个月”入院，肠镜及病理提示乙状结肠低分化腺癌，术前完善相关检查无绝对手术禁忌，于12月20日在全麻下行腹腔镜手术，术中出血约150ml，未输血，术后安返病房，予禁食、胃肠减压、抗感染、补液、营养支持等治疗。术后第2天拔除胃肠减压管，第3天开始流质饮食，第5天过渡至半流质饮食。目前造口已开放，排便规律。

术后恢复关键点：

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧），生命体征平稳。

切口情况：腹部切口共4处（腹腔镜戳卡孔），均为甲级愈合，无红肿、渗液，敷料干燥。

造口情况：末端回肠造口位于右下腹（麦氏点上方），造口黏膜呈粉红色，水肿轻，造口底盘与皮肤贴合紧密，无渗漏；昨日排便5次，为稀糊状黄色便，今日排便3次，性状同前，患者已掌握造口袋更换方法。

管道情况：留置尿管已拔除（术后第3天），目前无其他引流管。

饮食与营养：半流质饮食（粥、烂面条、蒸蛋），每日摄入量约1200ml，食欲尚可；术后体重较术前下降2kg（术前65kg→术后63kg）。

活动与睡眠：每日可床边活动3次，每次15-20分钟，无头晕、乏力；夜间睡眠6-7小时，偶因造口排便感影响睡眠。

心理状态：患者对造口存在一定焦虑，担心“造口影响生活质量”“癌症复发”，经前期心理疏导后情绪有所缓解，但仍需进一步支持。

（二）床旁评估（张护士长带领团队）

1.一般状态

患者神志清楚，精神尚可，应答切题，面色红润，皮肤弹性良好，无脱水征。

2.腹部体征

腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/分（正常）。

造口检查：造口高度约1.5cm（高于皮肤），黏膜湿润有光泽，用指套触摸造口周围皮肤，患者无疼痛感，皮肤完整无破损（评分为0分，采用造口周围皮肤损伤评估量表（DET评分））。

3.饮食与排泄

饮食：今日早餐为小米粥+蒸蛋，午餐为烂面条+蔬菜泥，患者主诉“进食后无腹胀、腹痛”。

排泄：造口今日已排便3次，性状稀糊，无异味，患者已学会观察排便性状并记录。

4.活动能力

患者自主翻身、坐起无障碍，床边行走时步态平稳，无气促、心慌，Barthel指数评分90分（轻度依赖，主要依赖于造口护理需协助）。

5.心理与认知

对答中提及“担心以后不能出门旅游”“造口护理麻烦”，情绪略显低落。

提问“造口周围皮肤如何保护”“何时可以恢复正常饮食”时，回答基本正确，但对“造口并发症预防”知识掌握不全面。

四、护理问题分析

结合病情评估结果，团队采用NANDA-I护理诊断分类，识别出以下现存及潜在护理问题：

护理问题（按优先级排序）

相关因素

证据支持

1.焦虑（中重度）

对造口生活的担忧、癌症复发的恐惧、角色功能改变

患者主诉“担心造口影响生活”“害怕癌症复发”，情绪低落

2.营养失调：低于机体需要量

术后禁食时间长、消化吸收功能未完全恢复、食欲欠佳

术后体重下降2kg，每日摄入量不足1500ml

3.知识缺乏：造口自我护理及并发症预防知识不足

首次接触造口，术前健康教育时间有限

对“造口狭窄预防”“造口袋更换频率”回答不准确

4.潜在并发症：造口周围皮肤损伤

造口底盘贴合不佳、排泄物刺激、护理操作不当

造口为回肠造口（排泄物稀、刺激性强），患者操作不熟练

5.潜在并发症：深静脉血栓形成

术后活动量减少、血液高凝状态

老年患者，术后卧床时间相对较长

五、护理措施制定与实施

针对上述问题，团队制定了个体化、可操作、可评估的护理措施，明确责任护士及时间节点：

（一）焦虑：缓解心理压力，增强应对信心

心理支持：

每日与患者沟通20分钟，采用倾听-共情-引导模式，鼓励患者表达内心感受，如“我理解造口让您觉得不适应，但很多患者术后都能正常生活”。

邀请造口志愿者（术后1年恢复良好者）于明日床边交流，分享经验，增强患者信心。

认知干预：

用通俗易懂的语言解释“造口是生命的通道，而非‘残疾’”，展示造口护理用品的隐蔽性（如造口袋可隐藏于衣物下），消除患者对“外观影