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心脏术后常规护理查房

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

床号：心外科ICU3床

住院号：2025XXXX

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变）、心脏瓣膜病（二尖瓣中度狭窄伴关闭不全）

手术名称：冠状动脉旁路移植术（CABG）+二尖瓣置换术（MVR）

手术日期：2025年12月25日

查房日期：2025年12月27日

二、护理评估

（一）生命体征监测

体温：36.8℃（术后第2天，无发热）

心率：88次/分（窦性心律，律齐）

血压：125/75mmHg（使用微量泵持续泵入硝酸甘油5μg/min，维持稳定）

呼吸：18次/分（自主呼吸，SpO?98%，未吸氧）

中心静脉压（CVP）：8cmH?O（正常范围5-12cmH?O）

（二）循环系统评估

心电图：窦性心律，ST段无明显偏移，无心律失常（如房颤、室早）。

末梢循环：四肢温暖，甲床红润，毛细血管充盈时间2秒。

尿量：术后24小时尿量1800ml（约75ml/h），尿色清亮。

切口情况：胸骨正中切口敷料干燥，无渗血渗液；左侧大隐静脉取血管处敷料清洁，无红肿。

（三）呼吸系统评估

呼吸功能：自主呼吸平稳，无呼吸困难、气促。

肺部听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

咳痰能力：患者可自行咳嗽，痰液稀薄易咳出，量少。

（四）神经系统评估

意识状态：清醒，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。

肢体活动：四肢肌力5级，无偏瘫、感觉异常。

认知功能：对答切题，定向力正常（能正确回答时间、地点、人物）。

（五）消化系统评估

胃肠功能：术后未排气，无腹胀、腹痛，肠鸣音减弱（2次/分）。

饮食情况：禁食水，通过肠内营养管给予肠内营养混悬液（50ml/h，持续泵入）。

（六）心理状态评估

患者情绪稳定，对手术效果表示满意，但对术后康复存在轻度焦虑（如担心活动受限、切口愈合）。

三、护理问题分析

根据上述评估，患者目前存在以下护理问题：

潜在并发症：出血、心律失常、肺部感染、深静脉血栓（DVT）、切口感染。

舒适度改变：切口疼痛（NRS评分3分）。

知识缺乏：对术后康复锻炼、饮食管理等知识不了解。

焦虑：与担心康复效果有关。

四、护理措施

（一）预防并发症的护理措施

1.出血预防

严密监测：每小时记录血压、心率、CVP，观察切口敷料及引流液颜色、量（若引流液100ml/h，及时报告医生）。

体位管理：术后平卧，避免剧烈咳嗽、翻身时过度用力，防止胸骨裂开。

药物护理：遵医嘱使用止血药物（如氨甲环酸），避免使用抗凝药物（如低分子肝素）过早。

2.心律失常预防

心电监护：持续心电监护，密切观察心率、心律变化，发现异常（如房颤、室速）立即报告医生。

电解质监测：每日复查电解质（尤其是血钾），维持血钾在4.0-5.5mmol/L，预防低钾血症诱发心律失常。

休息与活动：指导患者卧床休息，减少活动量，避免情绪激动。

3.肺部感染预防

呼吸功能锻炼：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽（每2小时1次），使用呼吸训练器（每日3次，每次10分钟）。

体位引流：定时翻身拍背（每2小时1次），促进痰液排出。

环境管理：保持病室空气流通，湿度50%-60%，温度22-24℃。

4.DVT预防

物理预防：双下肢穿抗血栓压力袜，使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次1小时。

药物预防：术后第2天开始皮下注射低分子肝素（如依诺肝素40mg，每日1次）。

活动指导：鼓励患者进行踝泵运动（每小时10次），病情稳定后尽早下床活动。

5.切口感染预防

无菌操作：更换敷料时严格遵守无菌原则，观察切口有无红肿、渗液。

体温监测：每日测量体温4次，若体温38.5℃，及时报告医生。

营养支持：保证充足的蛋白质、维生素摄入，促进切口愈合。

（二）缓解疼痛的护理措施

药物镇痛：遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，每12小时1次），必要时肌内注射哌替啶（50mg）。

非药物镇痛：指导患者采用放松疗法（如听音乐、深呼吸），转移注意力；调整体位（如半卧位），减轻切口张力。

（三）知识宣教

康复锻炼指导

早期活动：术后第1天床上活动（如翻身、四肢伸展），第2天床边坐起，第3天床边站立，逐渐过渡到行走。

呼吸训练：每日进行深呼吸、有效咳嗽，使用呼吸训练器增强肺功能。

饮食管理

原则：低盐（5g/d）、低脂、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣刺激性食物。

注意事项：少食多餐，避免过饱；戒烟限酒，避免饮用咖啡、浓茶。

用药指导

告知患者药物名称、剂量、用法及不良反应（如阿司匹林可能引起胃肠道不适，需饭后服用）。

强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减剂量或停药。

（四）心理护理

沟通交流：每日与患者沟通，了解其需求，耐心解答疑问。

成功案例分享：向患者介绍同类手术成功康复的案例，增强其信心。

家庭支持：鼓励家属