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手术后的常规护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月28日09:00

地点：外科病房3床床旁

查房主持人：张护士长（外科护士长，副主任护师）

参加人员：李护士（责任护士，护师）、王护士（实习护士）、刘医生（管床医生）

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：56岁

床号：3床

住院号：2025120103

诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎

手术名称：腹腔镜下胆囊切除术

手术时间：2025年12月27日14:30-16:00

麻醉方式：全身麻醉

二、责任护士病情汇报（李护士）

（一）术前情况

患者因“反复右上腹疼痛1年，加重3天”入院，术前完善血常规、凝血功能、肝肾功能等检查，结果均正常。心电图示“窦性心律，正常心电图”，胸片未见明显异常。患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，术前禁食8小时、禁饮4小时。

（二）术后情况

患者于昨日16:30返回病房，带回腹腔引流管1根（引流通畅，引流液为淡红色血性液体，昨日共引出约80ml）、静脉留置针1枚（右前臂，用于补液）。术后遵医嘱给予心电监护、吸氧（2L/min），目前生命体征平稳：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg，SpO?99%。

伤口情况：腹部有4个腹腔镜手术切口，分别位于脐部（1cm）、剑突下（0.5cm）、右肋缘下（0.5cm×2），切口敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿。

饮食与活动：术后6小时已进食少量流质（米汤），无恶心、呕吐；今日晨起可在床上坐起，计划上午协助下床活动。

用药情况：遵医嘱静脉输注头孢呋辛钠（抗感染）、维生素C（营养支持）、氯化钾（补钾），无药物不良反应。

心理状态：患者对手术效果较满意，但担心伤口愈合及术后恢复，情绪略显焦虑。

三、床旁查体（张护士长）

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态良好，应答切题，皮肤黏膜无黄染、苍白，全身浅表淋巴结未触及肿大。

（二）生命体征

再次确认生命体征：T36.9℃，P76次/分，R19次/分，BP120/70mmHg，SpO?99%（未吸氧状态下）。

（三）专科查体

腹部：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音约3次/分（已恢复）；脐部切口敷料干燥，剑突下及右肋缘下切口无渗血；腹腔引流管固定良好，引流袋内液体为淡黄色（今日共引出约20ml），无浑浊、异味。

肺部：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无咳嗽、咳痰。

其他：静脉留置针穿刺部位无红肿、渗液，肢体活动正常。

（四）功能评估

疼痛评分：采用NRS评分法，患者主诉伤口轻微疼痛，评分为2分（无需药物镇痛）。

活动能力：Barthel指数评分90分（轻度依赖，主要依赖协助下床活动）。

四、护理问题与护理措施

（一）现存护理问题

疼痛：与手术切口刺激有关

护理措施：

评估疼痛程度（每4小时1次），指导患者采取舒适体位（半卧位），避免牵拉伤口。

分散患者注意力，如听音乐、聊天等，必要时遵医嘱给予非甾体类镇痛药（如布洛芬）。

保持伤口敷料清洁干燥，避免感染加重疼痛。

焦虑：与担心术后恢复有关

护理措施：

向患者及家属详细讲解术后恢复过程，包括饮食、活动、伤口护理等注意事项，缓解其顾虑。

鼓励患者表达内心感受，及时给予心理支持；分享成功案例，增强其信心。

潜在并发症：感染

护理措施：

严格执行无菌操作，定期更换静脉留置针敷料（每3天1次），观察穿刺部位有无红肿。

保持腹腔引流管通畅，避免扭曲、受压，每日更换引流袋，观察引流液性状、量。

指导患者注意个人卫生，保持伤口敷料干燥，避免沾水；监测体温变化（每6小时1次），若体温38.5℃及时报告医生。

（二）潜在护理问题

腹胀、便秘：与术后活动减少、胃肠功能未完全恢复有关

预防措施：

鼓励患者早期下床活动（今日上午协助下床），促进胃肠蠕动。

指导患者进食易消化的流质、半流质饮食，如粥、烂面条等，避免产气食物（如牛奶、豆浆）。

必要时遵医嘱给予开塞露或乳果糖口服液。

深静脉血栓形成：与术后卧床、血液高凝状态有关

预防措施：

指导患者在床上进行踝泵运动（每小时10次），促进下肢血液循环。

协助患者定时翻身（每2小时1次），避免长时间压迫同一部位。

观察下肢皮肤温度、颜色及肿胀情况，若出现异常及时报告。

五、讨论与指导（张护士长）

（一）引流管护理要点

“腹腔引流管是观察术后腹腔内情况的重要窗口，大家要重点关注这几点：”

固定：确保引流管妥善固定于床旁，避免患者活动时牵拉脱出；引流袋位置需低于切口平面，防止逆行感染。

通畅：定时挤压引流管（由近及远），避免血块或分泌物堵塞；若引流液突然减少或增多，需警惕引流管堵塞或腹腔内出血。

观察：记录引流液的颜色、性状、量，正常情况下，术后第一天引流液为淡红色，量逐渐减少；若引流液为鲜红色且量100ml/h，需立即报告医生。

（二