下颌骨骨髓炎术后护理个案.docVIP

下颌骨骨髓炎术后护理个案报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

主诉：右侧下颌骨反复肿胀、疼痛伴张口受限3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现右侧下颌骨肿胀、疼痛，伴张口受限，曾在外院诊断为“右侧下颌骨骨髓炎”，给予抗生素治疗后症状缓解，但反复发作。1周前症状加重，局部皮肤红肿、压痛明显，张口度约1.5cm，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

专科检查：右侧下颌骨体部及升支部明显肿胀，皮肤温度升高，压痛（+），可触及波动感，张口度约1.5cm，右侧下颌牙齿松动Ⅱ°，牙龈红肿，有脓性分泌物溢出。

辅助检查：

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%。

X线片：右侧下颌骨体部及升支部可见骨质破坏，边界不清，有死骨形成。

CT检查：右侧下颌骨骨髓腔内可见低密度影，周围软组织肿胀。

诊断：右侧下颌骨慢性骨髓炎急性发作。

治疗方案：在全麻下行右侧下颌骨病灶清除术+死骨摘除术+抗生素骨水泥植入术。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

伤口情况：右侧下颌部可见一长约8cm的手术切口，敷料干燥，无渗血、渗液。

疼痛评估：患者主诉伤口疼痛，VAS评分6分。

张口度：张口度约2.0cm。

饮食情况：术后6小时禁食禁水，目前未进食。

口腔情况：口腔内有少量血性分泌物，口腔黏膜轻度水肿。

（二）心理评估

患者因担心术后恢复情况及面部外观，出现焦虑情绪，情绪评分（SAS）65分。

（三）社会评估

患者家属对术后护理知识缺乏了解，需要给予指导。

三、术后护理问题及护理措施

（一）疼痛

护理问题：与手术创伤有关。

护理措施：

疼痛评估：术后每4小时评估患者疼痛程度，使用VAS评分法记录。

体位护理：指导患者采取半坐卧位，减轻头部充血，缓解疼痛。

药物止痛：遵医嘱给予患者静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg，每日2次，或口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力，缓解疼痛。

观察药物疗效：观察患者用药后的疼痛缓解情况，如疼痛无明显缓解，及时报告医生调整治疗方案。

（二）体温过高

护理问题：与手术创伤、感染有关。

护理措施：

体温监测：术后每4小时测量体温1次，密切观察体温变化。

降温措施：当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等；若体温超过39℃，遵医嘱给予药物降温，如柴胡注射液4ml肌内注射。

补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进代谢产物的排出。

保持皮肤清洁：及时更换汗湿的衣物，保持皮肤干燥、清洁。

观察病情变化：观察患者有无寒战、抽搐等症状，如有异常及时报告医生。

（三）有感染的危险

护理问题：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。

护理措施：

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，每日更换敷料1次，观察伤口有无渗血、渗液、红肿等感染迹象。若敷料潮湿，及时更换。

口腔护理：术后第1天开始，每日用生理盐水或复方氯己定含漱液进行口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。

抗生素应用：遵医嘱给予抗生素静脉滴注，如头孢曲松钠2g，每日1次，注意观察药物的不良反应。

营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、新鲜果汁等，以增强机体抵抗力。

环境管理：保持病房空气清新，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。

（四）张口受限

护理问题：与手术创伤、疼痛、肌肉痉挛有关。

护理措施：

张口训练：术后第2天开始，指导患者进行张口训练。初始阶段，可让患者用手指或张口器辅助张口，每次训练10-15分钟，每日3-4次。随着病情恢复，逐渐增加张口幅度和训练时间。

局部热敷：术后48小时后，可给予局部热敷，每次15-20分钟，每日2-3次，以促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。

疼痛管理：及时缓解患者的疼痛，避免因疼痛导致张口受限加重。

口腔清洁：指导患者在张口训练的同时，注意口腔清洁，预防口腔感染。

（五）焦虑

护理问题：与担心术后恢复情况、面部外观有关。

护理措施：

心理支持：护士应多与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求，给予心理安慰和支持。向患者讲解术后恢复的过程和注意事项，让患者了解疾病的预后，增强治疗信心。

信息提供：及时向患者反馈病情变化和治疗效果，让患者感受到医护人员的关心和重视。

家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感上的支持和生活上的照顾。

放松训练：指导患者进行深呼吸、冥想等放松训练，缓解焦虑情绪。

四、术后并发症的观察与护理

（一）出血

观察要点：密切观察伤口敷料有无渗血、渗液，口腔内有无血性分泌物，以及患者的生命