老人咳嗽无力的护理个案.docVIP

老年慢性阻塞性肺疾病患者咳嗽无力的个案护理报告

一、患者基本情况

患者信息：张XX，男性，78岁，退休教师，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难、咳嗽无力1周”于2025年11月2日入院。

既往史：确诊慢性阻塞性肺疾病（COPD）6年，规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/500μg，每日2次）；高血压病史15年，服用硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

现病史：患者1周前因受凉后出现咳嗽加重，痰液为黄色黏痰，量约50ml/日，难以咳出，自觉“咳嗽时胸口发闷、没力气”，活动后呼吸困难明显（步行10米即需休息），夜间需高枕卧位，无发热、咯血。入院时动脉血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，SaO?89%；胸部CT示“双肺肺气肿改变，双下肺散在斑片状渗出影”；肺功能检查：FEV?/FVC52%，FEV?占预计值48%（重度COPD）；肌力评估：四肢肌力4级，呼吸肌肌力3级（最大吸气压70cmH?O）。

生活习惯：吸烟40年，每日10-15支，已戒烟5年；饮食清淡，每日饮水量约800ml；因呼吸困难，日常活动量少，长期卧床或坐于轮椅。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统：

咳嗽能力：自主咳嗽时胸廓起伏微弱，痰液难以咳出，需他人辅助拍背才能排出少量痰液；

呼吸形态：呼吸频率28次/分，节律尚齐，呈浅快呼吸，肋间隙增宽，双侧呼吸音减弱，双下肺可闻及湿啰音；

氧合状态：未吸氧时SaO?89%，吸氧（鼻导管2L/min）后SaO?93%。

营养状态：

身高172cm，体重52kg，BMI17.4（重度营养不良）；

血清白蛋白30g/L（正常范围35-50g/L），血红蛋白110g/L（轻度贫血），提示蛋白质-能量营养不良，肌肉量减少（尤其是呼吸肌）。

活动耐力：

日常生活活动能力（ADL）评分：55分（中度依赖），洗漱、穿衣需家属协助，无法独立如厕。

（二）心理社会评估

情绪状态：因长期患病、咳嗽无力导致生活质量下降，出现焦虑情绪（SAS评分62分，中度焦虑），常说“自己没用，给家人添麻烦”；

家庭支持：子女每日轮流陪护，经济条件良好，但缺乏COPD护理知识，对“咳嗽无力”的干预方法不了解；

认知状态：意识清楚，对疾病认知度低，认为“咳嗽是小事，忍忍就好”。

（三）疾病相关评估

痰液性质：黄色黏痰，黏稠度Ⅲ度（痰液黏附于试管壁，不易咳出）；

用药依从性：能规律吸入支气管扩张剂，但因操作不熟练，吸入后未及时漱口，导致口腔黏膜干燥。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下优先护理问题：

护理问题

相关因素

目标

1.清理呼吸道无效

咳嗽无力（呼吸肌肌力下降）、痰液黏稠、气道分泌物增多

患者能有效咳出痰液，双肺湿啰音减少或消失，SaO?维持在92%以上

2.气体交换受损

COPD急性加重、肺通气/换气功能障碍

呼吸频率降至20次/分以下，PaO?≥60mmHg，PaCO?≤50mmHg

3.活动无耐力

呼吸肌疲劳、营养不良、氧供不足

患者能独立完成洗漱等简单ADL，步行距离延长至50米以上

4.焦虑

疾病反复发作、生活依赖他人

SAS评分降至50分以下，患者能主动表达内心感受

5.知识缺乏

缺乏COPD咳嗽训练、营养支持等自我护理知识

患者及家属能掌握有效咳嗽、体位引流的方法，每日饮水量达1500ml以上

四、护理措施

（一）清理呼吸道无效的护理

核心目标：增强咳嗽能力，稀释痰液，促进痰液排出。

呼吸肌功能训练：

腹式呼吸训练：指导患者取半卧位，双手分别置于腹部和胸前，用鼻缓慢吸气（使腹部隆起，胸部不动），屏气3-5秒，再用口缓慢呼气（缩唇，腹部内陷），呼气时间是吸气时间的2-3倍，每日3次，每次10-15分钟。训练时护士在旁指导，避免过度疲劳。

缩唇呼吸训练：吸气时闭口，用鼻吸气；呼气时将口唇缩成吹口哨状，缓慢呼气（气流速度以能吹动面前30cm的纸巾为宜），每日3次，每次10分钟，以增加气道内压，防止小气道塌陷，改善呼吸肌协调能力。

呼吸肌抗阻训练：使用呼吸训练器（如肺功能锻炼仪），指导患者用口含住咬嘴，缓慢吸气至最大容量后屏气2秒，再缓慢呼气，每日2次，每次15分钟。初始阻力设置为低水平，每周根据肌力恢复情况调整1次（每次增加5cmH?O）。

有效排痰措施：

体位引流：根据胸部CT示双下肺感染，每日安排2次体位引流（上午10点、下午4点）：患者取头低足高位（床尾抬高30cm），右侧卧位15分钟，左侧卧位15分钟，期间护士协助拍背（手呈空心掌，从下往上、从外向内叩击背部，力度以患者能耐受为宜），促进痰液向大气道移动。

雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入