腰椎破裂性骨折护理个案.docVIP

腰椎爆裂性骨折患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“高处坠落致腰部疼痛伴活动受限2小时”入院。患者2小时前在工地施工时不慎从约5米高处坠落，臀部着地，当即感腰部剧烈疼痛，无法站立及行走，伴双下肢麻木感。由工友紧急送至我院急诊，行腰椎X线及CT检查提示：腰1椎体爆裂性骨折，骨折块突入椎管，椎管狭窄约50%。急诊以“腰椎爆裂性骨折”收入骨科病房。

入院查体：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，痛苦面容，被动卧位。腰部压痛、叩击痛明显，腰椎活动受限。双下肢感觉减退，肌力约3级，病理征未引出。

辅助检查：腰椎MRI示腰1椎体呈爆裂性改变，椎体高度丢失约60%，脊髓圆锥受压明显。血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查未见明显异常。

二、护理评估

（一）生理状况评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者入院时疼痛评分为8分，疼痛性质为锐痛，主要集中在腰部，活动时疼痛加剧。

神经功能评估：双下肢感觉减退，肌力3级，提示脊髓受压，存在神经损伤风险。

营养状况评估：患者既往体健，无慢性病史，营养状况良好，但因疼痛影响食欲，需关注后续营养摄入。

排泄功能评估：患者因疼痛及卧床，排便习惯可能改变，需预防便秘。

（二）心理社会状况评估

患者为家庭主要劳动力，担心疾病预后及治疗费用，表现出焦虑、恐惧情绪。家属对疾病相关知识缺乏了解，对患者的护理存在担忧。

三、护理诊断

疼痛：与腰椎骨折、软组织损伤及神经受压有关。

躯体活动障碍：与疼痛、骨折及医嘱卧床有关。

焦虑：与担心疾病预后、治疗费用及角色改变有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动受限有关。

潜在并发症：脊髓损伤加重、下肢深静脉血栓形成、肺部感染、便秘等。

四、护理目标

患者疼痛程度减轻，NRS评分降至3分以下。

患者能在协助下进行适当的功能锻炼，未发生因活动不当导致的病情加重。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

患者皮肤完整，未发生压疮。

患者未发生脊髓损伤加重、下肢深静脉血栓形成、肺部感染、便秘等并发症。

五、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：协助患者采取轴线翻身，每2小时翻身一次，翻身时保持头、颈、躯干在同一水平线上，避免扭曲，减轻骨折部位的压力，缓解疼痛。

药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布）及阿片类镇痛药（如盐酸曲马多），观察药物疗效及不良反应。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力，缓解疼痛。

疼痛评估：定时评估患者疼痛程度，根据评估结果调整护理措施。

（二）体位与活动护理

术前体位：绝对卧床休息，卧硬板床，避免坐起或站立，防止骨折移位加重脊髓损伤。可在腰部垫一薄枕，维持腰椎生理曲度，减轻疼痛。

术后体位：术后返回病房，给予去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后可协助患者轴线翻身，每2小时一次。术后第1天可在佩戴腰围保护下适当抬高床头（30°-45°），逐渐过渡到坐起。

功能锻炼：

术前：指导患者进行双下肢股四头肌等长收缩训练、踝关节背伸跖屈训练，每日3-4次，每次10-15分钟，预防肌肉萎缩及下肢深静脉血栓形成。

术后：

早期（术后1-3天）：继续加强双下肢肌肉收缩训练及踝关节活动。

中期（术后4-7天）：在医生指导下，佩戴腰围逐渐坐起、床边站立及行走，注意观察患者有无头晕、乏力等不适。

后期（术后1-3个月）：指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法、三点支撑法、小燕飞等，增强腰背肌力量，维持脊柱稳定性。锻炼应循序渐进，避免过度劳累。

（三）心理护理

沟通与支持：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，给予心理安慰和支持。

健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及预后，提高其对疾病的认知，减轻焦虑情绪。

鼓励表达：鼓励患者表达内心感受，及时发现并处理其心理问题。

家庭支持：指导家属给予患者更多的关心和照顾，共同营造良好的康复环境。

（四）皮肤护理

定时翻身：每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

保持皮肤清洁干燥：每日用温水擦拭皮肤，及时更换汗湿的衣物和床单。

加强营养：鼓励患者摄入高蛋白、高维生素、易消化的食物，增强机体抵抗力。

使用减压设备：可在患者骨隆突处放置气垫圈或减压床垫，减轻局部压力。

（五）并发症的预防与护理

脊髓损伤加重的预防：

严格遵守轴线翻身原则，避免脊柱扭曲。

搬运患者时，采用多人平托法，保持脊柱中立位。

密切观察患者双下肢感觉、运动及反射情况，如有异常及时报告医生。

下肢深静脉血栓形成的预防：

指导患者进行双下肢主动或被动活动，促进血液循环。

遵医嘱使用抗凝药物（如低分子肝素钙），观察有无出血倾向。

密切观察下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况，必要时行下肢血管超声检查。

肺部感染的预防：