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胃切术后护理查房

一、查房目的

本次护理查房旨在通过对胃切除术后患者的系统性评估，明确当前护理重点与潜在风险，优化护理措施，提升护理质量。同时，促进护理团队对胃切术后并发症预防、营养支持、心理护理等核心问题的深入理解，实现理论与实践的结合，为患者提供更安全、高效的术后康复护理。

二、病例汇报

（一）基本信息

患者李XX，男性，62岁，因“反复上腹部疼痛伴黑便1月余”入院。入院诊断为胃窦部低分化腺癌（cT3N1M0，IIIB期）。患者既往有2型糖尿病病史10年，规律服用二甲双胍控制血糖，血糖控制尚可。否认高血压、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

（二）手术情况

患者于2025年12月18日在全麻下行腹腔镜辅助远端胃大部切除术（D2淋巴结清扫）+毕II式胃肠吻合术。手术过程顺利，术中出血约150ml，未输血。术后安返病房，留置胃管、腹腔引流管、导尿管各一根，生命体征平稳。

（三）术后恢复情况

生命体征：术后第1-3天，体温波动于37.5-38.2℃，考虑为术后吸收热，予以物理降温后缓解；心率维持在80-95次/分；血压波动于120-140/75-85mmHg；血氧饱和度98%-100%（未吸氧状态）。

管道情况：胃管引流液为墨绿色胃液，量逐渐减少，术后第3天引流液约50ml；腹腔引流管引流液为淡红色血性液体，术后第1天约200ml，第2天约100ml，第3天转为淡黄色清亮液体，量约30ml；导尿管通畅，尿液清亮，术后第2天拔除。

切口情况：腹腔镜切口共5处，均为甲级愈合，无红肿、渗液。

饮食情况：术后禁食禁饮，胃肠减压。术后第3天，患者肛门排气，腹胀缓解，遵医嘱拔除胃管，开始少量饮水（每次50ml，每2小时一次）。

并发症情况：术后第2天出现轻微腹胀，予以腹部按摩、床上活动后缓解；无恶心、呕吐、腹痛、发热等其他不适。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，心率85次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度99%。

管道情况：

胃管：已拔除。

腹腔引流管：在位通畅，引流液淡黄色清亮，量约20ml/24h。

输液通路：外周静脉留置针在位，无红肿、渗液。

切口情况：切口敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿。

消化系统：肛门已排气，无腹胀、腹痛，肠鸣音约3-4次/分。

营养状况：患者身高175cm，体重65kg，BMI21.2kg/m2。术前白蛋白38g/L，术后第3天复查白蛋白32g/L，轻度低蛋白血症。

活动能力：术后第1天床上翻身、四肢活动；第2天床边坐起；第3天床边站立，可扶床缓慢行走。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，术后第1天疼痛评分4分（中度疼痛），予以静脉镇痛泵（PCIA）镇痛后缓解；术后第3天疼痛评分2分（轻度疼痛），未再使用镇痛药物。

（二）心理社会评估

心理状态：患者对疾病和手术有一定了解，但仍存在焦虑情绪，担心术后恢复效果及肿瘤复发风险。

社会支持：家属陪伴在旁，支持力度强，能积极配合护理工作。

认知程度：患者文化程度为高中，能理解并配合护理指导，但对术后饮食、活动等康复知识掌握不够全面。

（三）实验室及影像学检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白120g/L，血小板计数150×10?/L。

生化指标：白蛋白32g/L，总蛋白58g/L，血糖5.8mmol/L（空腹），电解质正常。

腹部平片：术后第2天复查，未见膈下游离气体，肠管无明显扩张。

四、护理问题与措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者疼痛评分≤3分，舒适感增加。

护理措施：

疼痛评估：每4小时评估一次疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间。

体位护理：协助患者取半卧位或舒适体位，减轻腹部张力。

非药物镇痛：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力；必要时予以腹部热敷（注意避免烫伤）。

药物镇痛：遵医嘱使用镇痛药物，如静脉镇痛泵（PCIA）或口服止痛药，观察药物疗效及不良反应。

效果评价：术后第3天患者疼痛评分2分，无明显不适。

（二）有体液不足的风险：与禁食禁饮、胃肠减压、手术创伤有关

护理目标：患者体液平衡，尿量≥30ml/h，皮肤弹性良好，无脱水征。

护理措施：

准确记录出入量：严格记录24小时出入量，包括胃肠减压量、腹腔引流液量、尿量、输液量等。

监测生命体征及实验室指标：密切观察患者意识、皮肤黏膜弹性、尿量等，定期复查血常规、生化指标，及时发现电解质紊乱及酸碱失衡。

合理补液：遵医嘱予以静脉补液，补充晶体液、胶体液及电解质，维持水、电解质及酸碱平衡。

口腔护理：每日2次口腔护理，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。

效果评价：患者尿量约1500ml/24h，皮肤弹性良好，无脱水征；血电解质正常。

（三）有感染的风险：与手术创伤、留置管道、机体抵抗力