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肩膀骨刺术后护理查房

一、查房时间与人员

时间：2025年12月28日10:00

地点：骨科一病区3床病房

主持人：张护士长（骨科护士长，副主任护师）

参加人员：李责任护士（主管护师）、王实习护士、刘主治医师、患者及家属

二、患者基本情况

姓名：陈XX

性别：女

年龄：62岁

床号：3床

住院号：2025061803

诊断：右肩关节退行性骨关节炎伴骨刺形成

手术时间：2025年12月25日（右肩关节镜下骨刺清理+肩袖修复术）

术后天数：3天

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃（术后3天未出现发热，提示无感染征象）

脉搏：72次/分（节律齐，无异常）

呼吸：18次/分（平稳，未出现胸痛、呼吸困难等肺栓塞或肺部感染表现）

血压：130/80mmHg（在正常范围内，无高血压波动）

（二）伤口与引流情况

伤口外观：右肩手术切口长约3cm，敷料干燥清洁，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、皮温正常（排除切口感染）。

引流管：术后留置1根负压引流管，引流液颜色由暗红色转为淡红色，24小时引流量从术后首日120ml降至今日20ml（符合引流液逐渐减少的正常趋势），引流管通畅，无扭曲、受压，固定妥善（计划今日拔除）。

（三）疼痛评估

疼痛部位：右肩及上臂

疼痛性质：持续性胀痛，活动时加重

疼痛评分：采用NRS数字评分法，静息时3分，主动活动时5分（较术后首日静息5分、活动7分明显缓解）

镇痛方案：口服塞来昔布胶囊200mgbid，必要时加用盐酸曲马多缓释片50mgpo（今日未追加）

（四）肢体功能与活动度

右上肢：

体位：保持外展中立位（用枕头垫高右肩，避免内收、内旋，防止肩袖修复组织撕裂）

肌力：肱二头肌、肱三头肌肌力3级（较术前2级改善，但仍需加强训练）

活动度：被动前屈90°、外展60°（主动活动因疼痛受限，仅能完成前屈30°、外展20°）

左上肢：活动正常，肌力5级

（五）心理与认知状态

心理状态：患者因担心术后恢复效果，出现轻度焦虑（如反复询问“什么时候能抬胳膊”“会不会留后遗症”），家属陪伴良好，情绪较稳定。

认知状态：对术后功能锻炼的重要性认知不足，存在“怕疼不敢动”的心理误区。

（六）饮食与睡眠

饮食：术后流质饮食过渡至半流质，今日已恢复普食，食欲良好，每日饮水量约1500ml（保证体液充足，预防便秘）。

睡眠：夜间因疼痛影响睡眠，需辅助镇痛药物入睡，睡眠时长约6小时（较术后首日4小时改善）。

（七）并发症预防情况

深静脉血栓（DVT）：双下肢无肿胀、压痛，Homans征阴性（排除DVT），术后每日遵医嘱使用低分子肝素钙4000IU皮下注射（抗凝治疗），并指导踝泵运动（每日3次，每次10分钟）。

压疮：患者卧床期间定时翻身（每2小时1次），使用气垫床，骶尾部、足跟等骨突部位皮肤完整，无发红、破损。

便秘：术后未出现便秘，排便每日1次（与饮食调整、适当活动有关）。

四、护理问题与措施

（一）疼痛管理

药物镇痛：严格遵医嘱按时给予非甾体抗炎药（塞来昔布），观察药物不良反应（如胃肠道不适、头晕），今日患者未出现不良反应。

非药物镇痛：

指导患者采用放松疗法：深呼吸、听轻音乐，转移注意力（每次15分钟，每日2次）。

调整体位：保持右肩外展中立位，避免压迫伤口；在患者翻身时用软枕支撑背部，减少伤口牵拉。

疼痛观察：每4小时评估疼痛评分，记录疼痛变化，及时调整镇痛方案（如疼痛评分≥6分及时报告医生）。

（二）伤口与引流管护理

伤口护理：每日观察伤口敷料情况，保持干燥，避免沾水；换药时严格无菌操作（用碘伏消毒切口周围皮肤，更换无菌敷料）。

引流管护理：

保持负压引流有效：定期挤压引流管（从远心端向近心端），防止血块堵塞。

观察引流液：记录颜色、量、性质，若出现引流液突然增多、颜色鲜红或浑浊（提示出血或感染），立即报告医生。

拔管准备：今日引流液＜50ml，符合拔管指征，拔管后按压伤口5分钟，观察有无渗血。

（三）功能锻炼指导

核心原则：早期被动锻炼为主，逐渐过渡到主动锻炼，避免过度活动导致肩袖再次损伤。

术后1-3天（急性期）：

被动关节活动：由护士或家属协助完成右肩前屈、外展、旋转运动（每次10分钟，每日2次），活动范围以患者无明显疼痛为限（今日被动前屈90°、外展60°）。

肌力训练：进行右上肢等长收缩训练（如握拳、松拳，肱二头肌、肱三头肌静力收缩），每次保持5秒，重复10次，每日3次（预防肌肉萎缩）。

术后4-7天（过渡期）：

计划开始主动辅助活动：使用健侧手托住患侧前臂，缓慢进行前屈、外展运动（每次15分钟，每日2次），逐渐增加活动范围。

出院前指导：

强调坚持锻炼的重要性：告知患者“疼痛是暂时的，不锻炼会导致关节粘连”，纠正“怕疼不动”的误区。

发放《肩关节术后功能锻炼手册》，图文并茂展示锻炼动作，方便患者居家练习。