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腹泻成人病人的护理个案

一、个案基本信息

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：45岁

职业：建筑工人

入院时间：2025年12月15日

主诉：间断性腹泻伴腹痛3天，加重1天，每日排便8-10次，为黄色稀水样便，无黏液脓血，伴脐周阵发性隐痛，无发热、呕吐，自行服用“蒙脱石散”效果不佳。

既往史：否认高血压、糖尿病、胃肠道疾病史，无药物过敏史。

现病史：患者3天前聚餐后出现腹泻，初始每日3-4次，为稀便，未重视；1天前腹泻次数增至8-10次/日，伴乏力、口干，遂来院就诊。

入院诊断：急性感染性腹泻（考虑细菌性肠炎）

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度98%（室内空气）。

消化系统：脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张；肠鸣音活跃（约10次/分）；排便为黄色稀水样便，无肉眼血便。

体液平衡：口唇干燥，皮肤弹性稍差，尿量较前减少（约800ml/24h），提示轻度脱水。

实验室检查：

血常规：白细胞计数12.5×10?/L（升高），中性粒细胞比例85%（升高）；

粪便常规：白细胞（++），红细胞（-），潜血试验（-）；

血生化：血钾3.4mmol/L（轻度降低），血钠138mmol/L（正常），血氯98mmol/L（正常），尿素氮5.2mmol/L（正常）。

（二）心理社会评估

患者因腹泻频繁、身体乏力影响工作，表现出焦虑情绪，担心病情迁延；对腹泻病因及护理知识了解不足，存在“腹泻就该禁食”的错误认知。

（三）营养评估

患者近3天进食减少，每日仅摄入少量粥品，体重较前轻度下降（约1kg），营养摄入不足。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题：

护理问题

相关因素

优先等级

体液不足

腹泻导致体液丢失过多，摄入不足

高

肠道功能紊乱（腹泻）

肠道感染引起肠黏膜炎症、蠕动加快

高

营养失调：低于机体需要量

腹泻导致消化吸收障碍，进食减少

中

焦虑

病情反复、担心影响工作

中

知识缺乏

缺乏急性腹泻的病因、护理及预防知识

中

四、护理措施

（一）体液不足的护理

补充体液与电解质：

遵医嘱给予口服补液盐（ORS）Ⅲ，指导患者每次排便后饮用200-300ml，每日总量约2000ml；若口服困难，遵医嘱静脉输注0.9%生理盐水500ml+10%氯化钾10ml，每日1次，纠正低钾血症及脱水。

记录24小时出入量，包括饮水量、输液量、排便量及尿量，每4小时评估皮肤弹性、口唇湿度及尿量变化。

病情监测：

每6小时测量生命体征，重点观察血压、脉搏（脱水时可出现血压下降、脉搏细速）；

每日复查血生化，监测血钾、血钠水平，及时调整补液方案。

（二）肠道功能紊乱（腹泻）的护理

饮食调整：

急性期（入院1-2天）：给予清淡流质饮食，如米汤、稀藕粉，避免牛奶、豆浆等产气食物；

缓解期（腹泻次数减少至3-4次/日）：过渡到半流质饮食，如粥、烂面条，逐渐添加易消化的蛋白质（如蒸蛋、鱼肉泥）；

恢复期：恢复普通饮食，避免辛辣、油腻、生冷食物，戒烟酒。

用药护理：

遵医嘱给予诺氟沙星胶囊0.4g口服，每日2次（抗菌治疗），指导患者餐后服用，减少胃肠道刺激；

蒙脱石散3g口服，每日3次（收敛止泻），与抗菌药物间隔2小时服用，避免影响药效；

双歧杆菌四联活菌片1.5g口服，每日3次（调节肠道菌群），用温水送服，避免热水破坏活菌。

肛周皮肤护理：

每次排便后用温水轻柔清洗肛周，用柔软毛巾蘸干（避免擦拭）；

肛周涂抹氧化锌软膏保护皮肤，预防糜烂、湿疹；

指导患者穿宽松棉质内裤，保持肛周干燥。

排便管理：

观察排便次数、性状、量及伴随症状，做好记录；

腹泻频繁时，协助患者床边排便（如使用便盆），避免体力消耗；

保持病室环境清洁，及时清理排泄物，减少异味刺激。

（三）营养失调的护理

营养支持：

根据患者食欲及消化情况，制定个性化饮食计划，保证每日热量摄入（约1500-1800kcal）；

鼓励患者少量多餐，每日5-6餐，避免一次性进食过多加重肠道负担；

若进食困难，遵医嘱给予肠内营养制剂（如短肽型肠内营养粉），补充蛋白质及能量。

营养监测：

每周测量体重1次，评估营养改善情况；

观察患者精神状态、体力恢复情况，间接判断营养摄入是否充足。

（四）焦虑情绪的护理

心理支持：

主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，解释腹泻的病因（如细菌性肠炎多为饮食不洁引起，预后良好），缓解其担忧；

告知患者治疗及护理方案，让其了解病情进展，增强治疗信心。

环境优化：

保持病室安静、整洁，减少外界干扰；

协助患者调整舒适体位，腹泻后及时更换床单，提高患者舒适度。

（五）知识缺乏的护理

疾病知识教育：

用通俗易懂的语言讲解急性腹泻的常见病因（如饮食不洁、细菌感染）、传播途径（口-粪传播）及预防方法（如勤洗手、生熟食物分开）；

纠