腹部外伤个案护理个案.docVIP

腹部外伤合并肝脾破裂个案护理

一、病例介绍

患者男性，32岁，因“车祸致腹部疼痛2小时”急诊入院。患者于2小时前驾驶摩托车与汽车相撞，腹部撞击方向盘，当即感腹部剧烈疼痛，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无呕血。受伤后自觉头晕、乏力，无昏迷。由120急救车送入我院。

入院查体：体温36.8℃，脉搏125次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg。神志清楚，面色苍白，四肢湿冷，表情痛苦。腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛、肌紧张明显，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。

辅助检查：血常规示血红蛋白92g/L，红细胞计数3.1×1012/L，白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比88%。腹部CT示肝右叶可见不规则低密度影，脾包膜下可见弧形高密度影，腹腔内可见大量液性低密度影，考虑肝脾破裂伴腹腔内出血。

诊断：1.腹部闭合性损伤；2.肝破裂；3.脾破裂；4.失血性休克。

治疗经过：患者入院后立即予建立静脉通路，快速补液、输血抗休克治疗，同时完善术前准备，急诊在全麻下行剖腹探查术。术中见腹腔内积血约2500ml，肝右叶可见长约5cm裂口，深约2cm，脾门处可见长约4cm裂口，活动性出血。遂行肝破裂修补术+脾切除术。术后转入ICU监护治疗，予呼吸机辅助呼吸、抗感染、止血、营养支持等治疗。术后第3天患者病情稳定，转入普通外科病房继续治疗。术后第10天患者伤口愈合良好，无并发症发生，予以出院。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：患者入院时血压低、脉搏快、呼吸急促，提示失血性休克。术后生命体征逐渐平稳，但仍需密切监测。

腹部情况：腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，提示腹腔内出血及腹膜炎。术后需观察腹部伤口有无渗血、渗液，腹部有无压痛、反跳痛等。

实验室检查：血红蛋白及红细胞计数降低，提示贫血；白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，提示感染。术后需定期复查血常规、肝肾功能等指标。

（二）心理评估

患者因突发车祸受伤，病情较重，担心手术效果及预后，存在焦虑、恐惧心理。

（三）社会评估

患者为青年男性，是家庭的主要劳动力，受伤后可能影响家庭经济收入，存在一定的社会压力。

三、护理问题

体液不足：与肝脾破裂导致大量出血有关。

疼痛：与腹部外伤及手术创伤有关。

焦虑、恐惧：与担心手术效果及预后有关。

有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。

营养失调：低于机体需要量：与禁食、创伤消耗有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。

四、护理措施

（一）休克护理

体位护理：患者入院后立即予平卧位，头偏向一侧，下肢抬高15°~20°，以增加回心血量，改善脑部血液供应。

建立静脉通路：迅速建立两条以上静脉通路，选用大号针头，快速输入平衡盐溶液、右旋糖酐等扩容液体，必要时输血。

病情观察：密切监测患者的生命体征、意识状态、面色、皮肤温度及湿度、尿量等，每15~30分钟记录1次。观察有无休克加重的表现，如血压进行性下降、脉搏细速、呼吸急促、尿量减少等。

保暖：注意保暖，避免患者受凉，可加盖棉被或使用暖水袋，但要防止烫伤。

（二）疼痛护理

评估疼痛程度：使用数字评分法（NRS）评估患者的疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间等。

药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如吗啡、哌替啶等，观察药物的疗效及不良反应。

非药物止痛：指导患者采取深呼吸、放松训练等方法缓解疼痛，必要时可使用分散注意力的方法，如听音乐、看电视等。

（三）心理护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励患者表达内心的感受，向患者及家属解释手术的必要性及安全性，增强患者的信心。

信息沟通：及时向患者及家属反馈病情变化及治疗效果，让患者及家属了解治疗进展，减少焦虑、恐惧心理。

（四）感染预防

伤口护理：保持腹部伤口清洁干燥，定期换药，观察伤口有无红肿、渗血、渗液等感染迹象。

呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。

泌尿系统护理：保持导尿管通畅，定期更换尿袋，观察尿液的颜色、性质及量，预防泌尿系统感染。

抗生素应用：遵医嘱合理使用抗生素，观察药物的疗效及不良反应。

（五）营养支持

肠内营养：术后早期（一般在术后24~48小时）如患者胃肠功能恢复，可开始给予肠内营养，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食、普通饮食。

肠外营养：如患者胃肠功能未恢复或无法经口进食，可给予肠外营养支持，如静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。

饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合及身体恢复。

（六）康复指导

活动指导：术后早期鼓励患者床上活动，如翻身、四肢活动等，逐渐过渡到下床活动，以促进胃肠功能恢复及预防并发症。

伤口护理指导：指导患者保持伤口清洁干燥，避免