右小腿溃疡术后护理查房.docVIP

右小腿慢性溃疡术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：李XX

性别：男

年龄：68岁

床号：外二科3床

住院号：2025061234

诊断：右小腿慢性溃疡（术后）、2型糖尿病、高血压病3级（极高危）

手术日期：2025年12月20日

手术方式：右小腿溃疡清创+VSD负压引流术

简要病史：

患者因“发现右小腿皮肤破溃伴渗液3月余”入院。3月前无明显诱因出现右小腿内侧皮肤破溃，面积约3×4cm，伴淡黄色渗液，无明显疼痛，自行换药处理后创面无明显愈合，且逐渐扩大至5×6cm。入院查体：右小腿中下段内侧可见一5×6cm大小溃疡创面，基底呈灰白色，覆盖较多脓性分泌物，周围皮肤红肿，皮温稍高，触痛（+），右足背动脉搏动减弱。实验室检查：空腹血糖8.7mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，白细胞计数11.2×10^9/L，中性粒细胞百分比78%。下肢血管超声提示：右侧胫前动脉、胫后动脉粥样硬化伴斑块形成，血流速度减慢。

手术及术后情况：

患者于12月20日在硬膜外麻醉下行右小腿溃疡清创+VSD负压引流术。术中彻底清除溃疡创面坏死组织及脓性分泌物，见创面深达肌层，周围组织水肿明显。使用VSD材料覆盖创面，连接负压引流装置，设定负压值为-125mmHg。术后安返病房，予以抗感染、改善循环、控制血糖、营养支持等治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：

T：36.8℃

P：78次/分

R：18次/分

BP：135/85mmHg

SpO2：98%（未吸氧）

创面及引流情况：

VSD负压引流装置持续负压吸引，引流管通畅，引出少量淡红色血性液体，约50ml/24h。

创面周围皮肤无明显红肿，VSD敷料无松动、漏气现象，负压维持良好（敷料塌陷，无明显鼓起）。

疼痛评估：

采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，患者主诉创面轻微疼痛，评分为2分。

营养状况：

身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2。

血清白蛋白35g/L，总蛋白65g/L，提示轻度营养不良。

血糖控制情况：

术后监测空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖波动在8.5-10.2mmol/L。

下肢血液循环：

右足背动脉搏动减弱，右足趾端皮肤温度稍低，颜色苍白，毛细血管充盈时间约3秒。

（二）心理社会评估

患者因创面长期不愈，担心术后恢复情况及治疗效果，存在焦虑情绪。家属对疾病相关知识了解较少，对护理配合存在一定困惑。患者家庭经济状况良好，能承担治疗费用。

三、护理问题

有感染的风险：与创面污染、糖尿病、营养不良有关。

疼痛：与手术创伤、创面刺激有关。

营养失调：低于机体需要量：与糖尿病代谢紊乱、创面消耗有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏糖尿病足及慢性溃疡术后护理相关知识。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、下肢血液循环不良有关。

四、护理措施

（一）预防感染

严格无菌操作：

保持病房环境清洁，定期通风换气，每日空气消毒2次。

护理创面及更换引流装置时，严格遵守无菌操作原则，戴口罩、帽子、手套。

观察VSD敷料有无松动、渗液、异味等情况，如有异常及时报告医生处理。

合理使用抗生素：

遵医嘱使用头孢呋辛钠2.0g静脉滴注，每12小时1次，观察药物疗效及不良反应。

监测感染指标：

定期复查血常规、C反应蛋白等感染指标，观察体温变化，如有异常及时报告医生。

（二）疼痛护理

评估疼痛：

每4小时评估1次疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及伴随症状。

缓解疼痛：

指导患者取舒适体位，避免压迫创面。

必要时遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。

采用分散注意力的方法，如听音乐、看电视等，缓解疼痛。

（三）营养支持

饮食指导：

给予高蛋白、高维生素、低糖、低脂饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜、水果等。

控制总热量摄入，根据患者体重及活动量计算每日所需热量，合理分配三餐。

避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。

营养监测：

定期监测血清白蛋白、总蛋白等营养指标，评估营养改善情况。

必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持。

（四）心理护理

心理支持：

主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予心理安慰和支持。

向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及术后护理要点，增强其治疗信心。

放松训练：

指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉松弛等放松训练，缓解焦虑情绪。

（五）知识宣教

疾病知识宣教：

向患者及家属讲解糖尿病足及慢性溃疡的发病原因、危险因素、治疗及预后。

强调控制血糖、改善循环、预防感染的重要性。

创面护理知识宣教：

指导患者及家属正确观察创面情况，如VSD敷料有无松动、渗液，引流管是否通畅等。

告知患者及家属避免牵拉、压迫引流管，保持引流装置低于创面水平。

糖尿病自我管理知识宣教：

指导患者正确使用血糖仪监测血糖