乳腺癌术后护理查房个案.docVIP

乳腺癌改良根治术后护理查房个案

一、病例资料

（一）一般资料

患者女性，52岁，已婚，育有1子。因“发现右乳肿块1月余”入院。患者1月前无意间发现右乳外上象限有一约2cm×1.5cm大小的肿块，质地硬，边界不清，活动度差，无明显疼痛。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。月经史：14岁初潮，50岁绝经，经期规律。家族史：母亲曾患乳腺癌。

（二）入院检查

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。右乳外上象限可触及一2.5cm×2cm大小的肿块，质硬，表面不光滑，与周围组织分界不清，活动度差，无压痛。右侧腋窝可触及一约1cm×1cm大小的淋巴结，质硬，活动度可。

辅助检查：乳腺超声提示右乳外上象限低回声结节，BI-RADS分级4C级。乳腺钼靶检查提示右乳外上象限高密度肿块，边缘毛刺状，可见细小钙化灶。乳腺磁共振成像（MRI）检查提示右乳外上象限肿块，增强后不均匀强化，考虑恶性肿瘤可能性大。

病理检查：右乳肿块穿刺活检提示乳腺浸润性导管癌，Ⅱ级。免疫组化结果：ER（+，约80%），PR（+，约70%），HER-2（2+），Ki-67（约30%）。

（三）治疗经过

患者于入院后第5天在全麻下行右乳癌改良根治术。手术过程顺利，术中切除右乳及右侧腋窝淋巴结。术后病理检查提示：右乳浸润性导管癌，Ⅱ级，肿瘤大小2.8cm×2.2cm×1.8cm，腋窝淋巴结转移2/15。术后诊断：右乳浸润性导管癌（pT2N1M0，ⅡB期）。

术后给予头孢呋辛钠预防感染，补液、止血等对症支持治疗。术后第1天拔除伤口引流管，术后第3天患者出现右上肢肿胀、疼痛，考虑为腋窝淋巴结清扫术后淋巴水肿，给予抬高患肢、局部热敷、按摩等处理，症状逐渐缓解。术后第7天伤口拆线，愈合良好。术后第10天患者开始接受辅助化疗，方案为AC-T（多柔比星+环磷酰胺→紫杉醇），共8个周期。同时给予他莫昔芬内分泌治疗。

二、护理问题与护理措施

（一）护理问题

焦虑：与担心疾病预后、手术效果及化疗不良反应有关。

疼痛：与手术创伤、淋巴水肿有关。

有感染的风险：与手术切口、化疗导致免疫力下降有关。

知识缺乏：缺乏乳腺癌术后康复及化疗相关知识。

自我形象紊乱：与乳房缺失、身体外观改变有关。

（二）护理措施

1.心理护理

建立信任关系：护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予情感支持和安慰。

信息支持：向患者及家属详细讲解乳腺癌的治疗方案、预后及康复知识，缓解其焦虑情绪。

心理干预：鼓励患者表达内心感受，必要时请心理医生进行专业心理疏导。

2.疼痛护理

评估疼痛程度：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，根据评估结果采取相应的镇痛措施。

药物镇痛：遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、曲马多等，观察药物疗效及不良反应。

非药物镇痛：指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力，缓解疼痛。

3.感染预防

伤口护理：保持手术切口清洁干燥，定期换药，观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象。

化疗期间护理：化疗期间密切观察患者血常规变化，及时发现白细胞减少等骨髓抑制现象，遵医嘱给予升白细胞药物。指导患者注意个人卫生，避免去人群密集的场所，预防感染。

4.知识宣教

术后康复指导：指导患者进行患肢功能锻炼，如握拳、屈肘、抬臂等，促进患肢血液循环，预防淋巴水肿。

化疗知识宣教：向患者及家属讲解化疗的目的、方法、不良反应及应对措施，如恶心呕吐、脱发等，提高患者的依从性。

内分泌治疗指导：告知患者内分泌治疗的重要性及注意事项，如他莫昔芬可能引起的潮热、阴道出血等不良反应，定期复查。

5.自我形象护理

心理支持：鼓励患者正视身体外观的改变，帮助其树立自信心。

外观修饰：指导患者佩戴义乳，选择合适的衣物，改善自我形象。

社会支持：鼓励家属及朋友给予患者更多的关心和支持，帮助其尽快回归社会。

三、护理效果评价

（一）焦虑情绪缓解

患者入院时焦虑评分（SAS）为65分，经过心理护理及信息支持后，出院时焦虑评分降至45分，焦虑情绪明显缓解。

（二）疼痛控制良好

术后第1天患者疼痛评分（NRS）为7分，经过药物镇痛及非药物镇痛处理后，术后第3天疼痛评分降至3分，疼痛得到有效控制。

（三）未发生感染

手术切口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象。化疗期间患者血常规正常，未发生感染。

（四）知识掌握程度提高

患者及家属能够正确掌握术后康复锻炼方法、化疗不良反应应对措施及内分泌治疗注意事项，知识掌握程度明显提高。

（五）自我形象改善

患者能够正视身体外观的改变，佩戴义乳后自我形象得到改善，能够积极参与社交活动。

四、护理查房总结

本次护理查房通过对该乳腺癌改良根治术后患者的护理，总结了以下经验：

心理护理是关键：乳腺癌患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题，心理护理能够有效缓解患者的不良情绪，提