内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎及其预防2026.docxVIP

内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎及其预防2026

1?引言

内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）后胰腺炎（PEP）是该手术最常见的不良结局，影响2%?至?15%?的患者，导致显著的发病率、偶发的死亡率，并增加医疗成本?[1,2]。在美国，PEP?每年造成的医疗支出超过?2?亿美元?[3,4]。2011?年至?2017?年，因?PEP?住院的人数激增?15.3%，主要原因是?ERCP?越来越多地用于复杂治疗目的而非诊断?[5]。目前，在?PEP?病理生理学理解、患者选择优化、手术技术改进以及更有效的?PEP?预防措施引入方面均取得了进展。本章致力于介绍基于科学证据的?PEP?预防策略，并探讨降低其发病率的持续努力。

2PEP?的病理生理学

理解内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）后胰腺炎（PEP）的病理生理学具有挑战性，但已提出多种潜在原因，包括：（a）十二指肠乳头、胰括约肌和胰管损伤；（b）造影剂注射压力导致的导管系统损伤；（c）造影剂本身造成的损害；（d）肠道细菌引起的感染；（e）电外科设备使用导致的烧伤或电击；以及（f）神经损伤[6-9]。这些假设机制是?PEP?的手术风险因素基础，并为当前实施的预防策略提供参考。此外，利用小鼠模型开展的研究揭示了与?PEP?相关的炎症过程，尤其指出钙调神经磷酸酶的激活是一个重要因素?[10]。PEP的发生受多种因素影响，但关键过程涉及胰腺内酶原的早期激活，进而引发炎症反应。胰管（PD）流出道阻塞以及随后常因乳头肿胀导致的导管内胰蛋白酶原激活，是公认的?PEP?病因?[11]。通过电子显微镜对十二指肠乳头和?Vater?壶腹的研究发现，其存在一种独特的洋葱皮样结构，由朝向乳头开口的舌状黏膜皱褶构成（图?1a）[12,13]。这些皱褶形成盲袋，与丝状末端隔膜一起，可能因导管或导丝嵌顿而导致插管困难（图?1c）。此外，这些黏膜皱褶血供丰富，含有大量浆液黏液腺。黏膜的任何水肿都会显著增加胰管流出压力，并促进胰管内胰酶激活?[12]。公认的?PEP?手术风险因素，如插管困难以及胰括约肌切开术和预切开括约肌切开术等操作，可能通过引起乳头水肿诱发?PEP[14,15]。已知?3?型（即?bulky?突出型）十二指肠乳头与插管困难相关，因为这些乳头内密集分布着此类黏膜皱褶，会增加?PEP?风险?[16,17]。

对这些机制特征的深入理解，已将PEP?预防方法导向改进插管技术?[18,19]，以及使用药物干预减轻乳头水肿?[20,21]。胰支架置入、针对酶原激活的蛋白酶抑制剂、减轻炎症的非甾体抗炎药（NSAIDs）以及静脉输液等干预措施也已用于?PEP?预防。

3PEP?的诊断标准

PEP的诊断和严重程度分级采用共识标准或修订版亚特兰大分类（RAC）。根据?1991?年制定的共识标准，PEP?定义为?ERCP?后至少?24?小时出现新发或加重的上腹痛，且胰淀粉酶（或脂肪酶）升高至正常上限的三倍以上，并导致住院或延长当前住院时间至少两晚?[22]。2012?年修订的?RAC?将?PEP?定义为满足以下三项标准中的两项：（1）符合急性胰腺炎（AP）的腹痛（突发持续性剧烈上腹痛，常放射至背部）；（2）血清脂肪酶（或淀粉酶）水平至少为正常上限的三倍；（3）增强计算机断层扫描（CECT）、磁共振成像（MRI）或经腹超声检查显示?AP?的特征性表现?[23]。

临床试验中使用的PEP?定义并不一致，但在过去三十年中，共识标准已越来越多地被用作标准?[1]。Smeets?等人比较了?PEP?的共识标准和?RAC?定义，发现?RAC?具有更高的敏感性（100%?对?55%）和特异性（98%?对?72%），且阳性预测值更高（58%?对?5%）[24]。RAC?在?PEP?严重程度分级方面更具优势，因为共识标准主要依赖住院时间，而住院时间可能受与?PEP?无关的因素（如合并症）影响。

然而，这两种PEP?定义均受腹痛的主观性、脂肪酶或淀粉酶检测时间以及?ERCP?后常规住院观察的限制，这些因素均会影响?PEP?诊断的准确性。这也导致?PEP?临床研究之间存在异质性，解读这些结果时必须谨慎。此外，ERCP?可能导致无?AP?的腹痛，且?ERCP?后由于胰管操作，可能出现脂肪酶升高而无炎症级联反应激活?[25-27]。在临床情况不确定时，CT?扫描可更准确地诊断?PEP，并有助于评估其他?ERCP?相关并发症（如十二指肠穿孔）。

4?患者选择

预防PEP?的最佳策略是谨慎选择?ERCP?患者，这是多个专业学会指南所推荐的?[3,28]。过去十年中，ERCP?的使用率有所增加，但缺点是?2011?年至?2017?年?PEP?的发病率增加了?15.3%[5,29,30]。随着磁共振胰胆管造影（MRCP）和内镜超声（EUS）的出现，诊断性?