肝外胆道癌的术后护理个案.docVIP

肝外胆道癌术后护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：女

年龄：62岁

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复右上腹疼痛伴皮肤、巩膜黄染1月余。

现病史：患者1月前无明显诱因出现右上腹持续性钝痛，向右肩背部放射，伴皮肤、巩膜黄染，尿色加深呈浓茶色，大便颜色变浅。近1周来，上述症状加重，并出现食欲减退、体重下降约3kg。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。

体格检查：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，皮肤、巩膜中度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：

实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N65%，Hb110g/L，PLT200×10?/L。肝功能：ALT120U/L，AST90U/L，TBIL120μmol/L，DBIL85μmol/L，ALB35g/L。肿瘤标志物：CA19-91200U/ml（明显升高），CEA5.2ng/ml。

影像学检查：腹部超声提示：肝内外胆管扩张，胆总管下段可见一低回声结节，大小约2.5cm×2.0cm，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，考虑胆管癌可能。腹部增强CT提示：胆总管下段占位性病变，大小约2.8cm×2.2cm，增强扫描呈不均匀强化，肝内外胆管明显扩张，胆囊增大，考虑胆管癌。MRCP提示：胆总管下段截断，肝内外胆管扩张，符合胆管癌表现。

诊断：肝外胆道癌（胆总管下段），梗阻性黄疸。

治疗方案：完善术前检查及准备后，于2025年10月20日在全麻下行胰十二指肠切除术（Whipple手术）。

二、术后护理评估

（一）术前护理评估

生理状况评估

营养状况：患者因食欲减退、黄疸导致消化吸收功能下降，存在轻度营养不良，ALB35g/L。

皮肤完整性：皮肤、巩膜中度黄染，无破损、瘙痒抓痕。

疼痛：右上腹疼痛NRS评分4分。

心理状态：患者对疾病及手术存在焦虑、恐惧情绪，担心手术效果及预后。

社会支持系统：患者家属对其关心照顾，经济状况良好，能承担手术及后续治疗费用。

（二）术后护理评估

手术情况：手术历时6小时，术中出血约500ml，输注红细胞悬液2U，血浆200ml。术中探查见胆总管下段一质硬肿块，大小约3.0cm×2.5cm，侵犯十二指肠壁，未侵犯门静脉及胰腺。行胰十二指肠切除术，切除范围包括远端胃、胆囊、胆总管、十二指肠、胰头及空肠上段，并行胃空肠吻合、胆肠吻合、胰肠吻合。

术后返回病房情况：患者全麻未醒，带气管插管返回病房，接呼吸机辅助呼吸（SIMV模式，FiO?40%，PEEP5cmH?O，RR12次/分）。腹部切口敷料干燥，无渗血渗液。留置胃管、尿管、腹腔引流管（2根）、胰管引流管、T管各1根，引流通畅，引流液颜色、量正常。

三、术后护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者术后疼痛评分维持在3分以下。

护理措施：

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）每2小时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及伴随症状。

镇痛措施：

药物镇痛：遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCA），配方为舒芬太尼100μg+生理盐水至100ml，背景剂量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15分钟。根据疼痛评分调整镇痛药物剂量，若NRS评分≥4分，遵医嘱追加镇痛药物。

非药物镇痛：指导患者取舒适体位，如半卧位，减轻腹部张力；通过听音乐、看电视等方式分散注意力；按摩患者背部、肩部等部位，缓解肌肉紧张。

观察不良反应：密切观察患者有无呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等镇痛药物不良反应，发现异常及时报告医生处理。

（二）体液不足：与手术创伤、禁食、引流液丢失有关

护理目标：患者术后生命体征平稳，尿量维持在30ml/h以上，电解质及酸碱平衡紊乱得到纠正。

护理措施：

病情观察：密切监测患者生命体征，每小时记录血压、心率、呼吸、血氧饱和度。观察患者皮肤黏膜弹性、有无口渴、尿量等情况，评估脱水程度。

液体管理：

准确记录出入量：详细记录患者24小时内的输液量、饮水量、尿量、引流液量及性质。

合理补液：根据患者的出入量、电解质及血气分析结果，遵医嘱制定补液计划，及时补充晶体液、胶体液及电解质，维持水、电解质及酸碱平衡。

引流管护理：妥善固定各引流管，保持引流通畅，避免扭曲、受压、堵塞。观察引流液的颜色、量、性质，若发现引流液量突然增多或减少、颜色异常（如鲜红色、浑浊等），及时报告医生处理。

（三）有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、引流管留置有关

护理目标：患者术后无切口感染、肺部感染、腹腔感染等并发