大便失禁中医护理个案.docVIP

老年气虚型大便失禁中医护理个案护理

一、病例资料

患者李某，女，78岁，因“反复大便失禁1年余，加重1周”于2025年10月12日入院。患者1年前无明显诱因出现大便失禁，每日3-5次，粪质稀溏，伴神疲乏力、面色萎黄、纳差腹胀，曾在外院诊断为“功能性大便失禁”，予蒙脱石散、益生菌等治疗后症状稍缓解，但易反复。1周前因饮食不慎（进食生冷水果后）症状加重，每日失禁5-7次，伴肛门坠胀、气短懒言，遂来我院就诊。

中医四诊：

望诊：面色萎黄，精神萎靡，舌淡苔白，舌体胖大边有齿痕。

闻诊：语声低微，无特殊气味。

问诊：大便失禁，粪质稀溏，无明显腹痛，伴神疲乏力、纳差腹胀、肛门坠胀、气短懒言，夜寐欠安，小便清长。

切诊：脉细弱。

中医辨证：气虚下陷，脾失健运。

西医诊断：功能性大便失禁。

二、护理评估

（一）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

营养状况：身高155cm，体重45kg，BMI18.7，轻度营养不良。

皮肤状况：肛周皮肤潮红，轻度糜烂，无明显破损。

肛门指检：肛门括约肌松弛，收缩力减弱。

（二）心理社会评估

患者因长期大便失禁，存在焦虑、自卑心理，不愿与人交流，担心给家人带来负担。家属对疾病认知不足，护理方法不当。

三、护理问题

皮肤完整性受损：与大便失禁导致肛周皮肤长期受刺激有关。

焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。