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左下胸疼痛的护理个案.doc

左下胸疼痛患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：56岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：左下胸持续性疼痛3天，活动后加重，伴轻微胸闷、气促。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；否认糖尿病、冠心病、肺部疾病史。

个人史：吸烟史30年，每日约20支；饮酒史20年，每周约3次，每次饮白酒约2两。

二、病情评估与诊断

（一）症状与体征

疼痛特点：疼痛位于左下胸，呈持续性钝痛，无明显放射，深呼吸、咳嗽或左侧卧位时加重，休息后略有缓解。

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。

体格检查：左下胸局部压痛明显，胸廓挤压试验阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平软，无压痛及反跳痛。

（二）辅助检查

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

胸部CT：左下肺胸膜局部增厚，未见明显气胸、胸腔积液或肺部占位性病变。

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，C反应蛋白（CRP）正常。

心肌酶谱：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）均在正常范围。

D-二聚体：正常（排除肺栓塞）。

（三）初步诊断

左下胸壁肌肉劳损：长期姿势不良、过度劳累或局部受凉导致肌肉筋膜炎症。