双下颌骨置换术后的护理个案.docVIP

双下颌骨肿瘤切除联合定制假体置换术后个案护理

一、病例介绍

患者李XX，女，48岁，因“双侧下颌骨渐进性膨隆伴咬合紊乱2年”入院。患者2年前无明显诱因出现双侧下颌骨无痛性膨隆，逐渐加重，伴进食时咬合不适，近3个月出现张口困难及面部不对称。入院后完善相关检查，CT及三维重建显示双侧下颌骨体部及升支部可见多房性囊性病变，边界不清，骨质破坏明显；病理活检提示为下颌骨成釉细胞瘤（侵袭性）。经多学科会诊（MDT）讨论，于2025年10月15日在全麻下行双侧下颌骨肿瘤扩大切除+定制钛合金假体置换术+颌间牵引固定术。手术历时6小时，术中出血约800ml，术后安返ICU监护，24小时后转入口腔颌面外科病房。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后入ICU时体温36.8℃，心率88次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。转入病房后生命体征平稳，但需警惕继发感染及出血风险。

意识与精神状态：患者全麻清醒后意识清楚，定向力正常，但因伤口疼痛及张口受限，情绪略显焦虑。

伤口与引流：

切口：面部及口内切口共5处，均以可吸收线缝合，敷料干燥，无渗血渗液。

引流管：口底及颈部留置2根负压引流管，引流液呈淡血性，术后24小时引流量约150ml，颜色逐渐变淡。

呼吸功能：患者因颌间牵引固定，张口度仅约1cm，存在气道梗阻风险。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

吞咽与营养：张口受限导致吞咽困难，无法经口进食，需依赖鼻饲。

口腔卫生：口内切口及牵引固定装置增加了口腔清洁难度，易滋生细菌，引发口腔感染。

肢体活动：双下肢活动正常，无深静脉血栓（DVT）迹象。

（二）心理社会评估

患者对术后恢复情况及面部外观改变存在担忧，担心影响正常生活及社交。家属支持度高，但对术后护理知识缺乏了解。

三、护理问题与护理目标

护理问题

护理目标

1.有窒息的危险：与颌间牵引固定、口底肿胀、分泌物潴留有关。

患者住院期间保持呼吸道通畅，无窒息发生。

2.疼痛：与手术创伤、切口刺激有关。

患者疼痛评分维持在≤3分（NRS评分），能安静休息。

3.营养失调：低于机体需要量，与术后禁食、吞咽困难有关。

患者营养状况维持稳定，体重无明显下降，白蛋白水平正常。

4.有感染的危险：与手术切口多、引流管留置、口腔卫生差有关。

患者住院期间无切口感染、肺部感染及口腔感染发生。

5.焦虑：与担心预后、面部外观改变有关。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗与护理。

6.知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。

患者及家属掌握术后康复要点及自我护理方法。

四、术后护理措施

（一）严密监测生命体征，维持呼吸道通畅

体位管理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后改为半坐卧位（床头抬高30-45°），以利于引流、减轻头面部肿胀，并改善呼吸。

呼吸监测：持续心电监护，密切观察呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度。每2小时听诊肺部呼吸音，警惕肺部感染及肺不张。

气道管理：

吸痰：准备好吸痰装置，当患者出现咳嗽、咳痰无力或血氧饱和度下降时，及时给予口咽/鼻咽吸痰，动作轻柔，避免损伤气道黏膜。

湿化气道：持续给予超声雾化吸入（生理盐水20ml+布地奈德混悬液1mg+氨溴索30mg），每日2次，以稀释痰液，促进排出。

急救准备：床旁常规备气管切开包、喉镜、气管插管等急救物品，以备气道梗阻时紧急使用。

颌间牵引观察：每日检查颌间牵引橡皮圈的位置及松紧度，确保牵引方向正确，防止因牵引不当导致假体移位或咬合关系紊乱。

（二）疼痛管理

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）每4小时评估一次疼痛程度，并记录。

药物镇痛：遵医嘱按时给予静脉自控镇痛（PCA），药物为芬太尼0.5mg+生理盐水至100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。当NRS评分≥4分时，及时报告医生调整镇痛方案。

非药物镇痛：

指导患者听轻音乐、看电视等，分散注意力。

保持病房安静舒适，减少不必要的刺激。

进行面部及颈部的冷敷（术后72小时内），每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻肿胀和疼痛。

（三）营养支持与饮食护理

鼻饲管护理：

妥善固定鼻饲管，做好标记，防止脱出。

每日用生理盐水清洁鼻腔，防止鼻黏膜损伤。

营养方案：

术后第1-3天：给予肠内营养混悬液（TPF），初始速度为20ml/h，根据患者耐受情况逐渐增加至80-100ml/h，每日总量约1500-2000ml。

术后第4天起：在TPF基础上，可经鼻饲管注入匀浆膳（如米汤、蔬菜汁、果汁等），以补充维生素和膳食纤维。

定期监测患者的白蛋白、血红蛋白、电解质等指标，根据结果调整营养配方。

鼻饲注意事项：

鼻饲前回抽胃液，确认胃管在胃内且无胃潴留（潴留量＜100ml方可继续喂养