外科手术后尿潴留护理个案.docVIP

腹腔镜胆囊切除术后尿潴留患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者张XX，男性，65岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”于2025年10月15日入院。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。入院诊断为“慢性胆囊炎伴胆囊结石”，完善术前检查后，于10月17日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。手术过程顺利，术后安返病房。

术后6小时，患者主诉下腹部胀痛，有强烈尿意但无法自行排尿。查体：耻骨上区膨隆，叩诊呈浊音，膀胱区触诊有明显压痛。急查B超提示膀胱内尿量约800ml，诊断为术后急性尿潴留。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%。

疼痛评估：采用NRS评分法，患者主诉下腹部胀痛评分为7分，切口疼痛评分为3分。

排尿情况：术后未排尿，膀胱充盈明显，有强烈尿意但无法排出。

其他：患者意识清楚，精神状态尚可，但因尿潴留导致烦躁不安。

（二）心理社会评估

患者对术后尿潴留感到焦虑和困惑，担心影响术后恢复，对留置导尿管存在一定的恐惧心理。家属对患者的情况表示担忧，希望得到专业的护理指导。

（三）相关因素分析

麻醉因素：全麻药物对膀胱逼尿肌的抑制作用尚未完全消退。

手术因素：腹腔镜手术中气腹压力可能对膀胱产生一定压迫，影响排尿反射。

体位因素：术后患者需卧床休息，不习惯床上排尿。

疼痛因素：切口疼痛导致患者不敢用力排尿。

心理因素：患者对术后排尿存在紧张、焦虑情绪，进一步加重排尿困难。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

排尿困难：与麻醉抑制、体位改变、疼痛及心理因素有关。

疼痛：与膀胱过度充盈及手术切口有关。

焦虑：与尿潴留及对疾病恢复的担忧有关。

（二）护理目标

患者在24小时内恢复自主排尿，膀胱残余尿量100ml。

患者下腹部胀痛缓解，NRS评分降至3分以下。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

四、护理措施

（一）紧急处理与对症护理

诱导排尿

环境准备：为患者提供安静、隐蔽的排尿环境，拉上隔帘，避免他人在场。

物理刺激：

让患者听流水声，利用条件反射促进排尿。

用温水冲洗会阴部，刺激尿道周围神经，诱发排尿反射。

热敷下腹部（温度控制在40-50℃），促进局部血液循环，缓解膀胱括约肌痉挛。

体位指导：协助患者取舒适的排尿体位，如抬高床头30-45度，或在病情允许的情况下协助其坐起或站立排尿（需注意保护，防止跌倒）。

药物辅助：遵医嘱给予新斯的明0.5mg肌肉注射，以兴奋膀胱逼尿肌，促进排尿。

导尿术：经过上述处理后，患者仍无法排尿，膀胱充盈明显，为避免膀胱过度膨胀导致损伤，遵医嘱在严格无菌操作下为患者行留置导尿术，首次放尿不超过1000ml，以防腹压骤降引起虚脱或血尿。妥善固定尿管，保持引流通畅，观察尿液的颜色、性状和量。

（二）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）口服，缓解切口疼痛。

膀胱减压：及时引流尿液，是缓解膀胱胀痛最根本的措施。

舒适护理：协助患者取舒适体位，避免压迫膀胱区。

（三）心理护理与健康教育

心理支持：护士耐心向患者及家属解释尿潴留的原因、处理方法及预后，缓解其焦虑情绪。鼓励患者表达内心感受，给予心理安慰和支持。

健康教育：

向患者讲解术后早期排尿的重要性，鼓励其克服困难，尽早排尿。

指导患者进行盆底肌功能锻炼（凯格尔运动）：收缩肛门及会阴部肌肉，持续3-5秒后放松，每次10-15分钟，每日2-3次，以增强膀胱括约肌的控制能力。

告知患者多饮水（每日饮水量约2000-2500ml），以稀释尿液，预防泌尿系统感染。

指导患者正确的排尿姿势和方法，如床上排尿时可使用尿壶，并尽量模拟平时的排尿习惯。

（四）病情观察与记录

密切观察患者的生命体征、意识状态及排尿情况。

准确记录尿液的颜色、性状、量及患者的主诉。

观察导尿管是否通畅，有无脱出、堵塞等情况。

定期监测膀胱残余尿量，评估自主排尿功能的恢复情况。

五、护理效果评价

（一）排尿功能恢复情况

患者于术后12小时在诱导下首次排出尿液约500ml，膀胱残余尿量约150ml。术后20小时，患者拔除导尿管后能自主排尿，每次尿量约300-400ml，膀胱残余尿量约80ml，达到护理目标。

（二）疼痛缓解情况

患者下腹部胀痛明显缓解，NRS评分降至2分，切口疼痛评分降至1分。

（三）心理状态改善情况

患者焦虑情绪明显减轻，能主动与护士交流，积极配合各项治疗和护理措施。

六、护理体会与反思

（一）护理体会

早期识别与干预：术后尿潴留是常见的并发症，护士应加强巡视，密切观察患者的排尿情况，做到早发现、早处理。

综合护理措施的重要性：针对尿潴留的多种原因，采取诱导排尿、药物治疗、心理护理等综合措施，能有效提高护理效果。

患者的主动参与：鼓励患者积