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《静脉血栓栓塞症诊断与治疗指南(2025年版)》

一、概述与流行病学特征

静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism,VTE）是深静脉血栓形成（DeepVeinThrombosis,DVT）和肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism,PE）的统称，二者为同一疾病的不同阶段表现。全球流行病学数据显示，VTE年发病率约为1-2‰，且随年龄增长显著升高（80岁人群发病率达5-6‰）。我国多中心研究显示，住院患者VTE总体发生率为1.8%，其中外科手术患者（尤其骨科大手术、肿瘤手术）、ICU患者及急性内科重症患者为高危群体。VTE是住院患者非预期死亡的重要原因之一，约10%的PE患者在症状出现后1小时内猝死，幸存者中20%-30%可能发展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（ChronicThromboembolicPulmonaryHypertension,CTEPH），严重影响生活质量。

二、病理生理与风险评估

VTE的核心病理机制遵循Virchow三要素：血流瘀滞、血管内皮损伤、血液高凝状态。临床实践中需结合患者个体特征进行风险分层，以指导预防与诊疗决策。

1.风险评估工具

推荐采用Wells评分（DVT/PE）或Padua评分（住院患者VTE风险）进行量化评估。例如，DVT的Wells评分≥3分或PE的Wells评分≥4分提示高临床概率，需直接行影像学检查；评分2分（DVT）或4分（PE）则需结合D-二聚体检测进一步排除。

2.高危因素识别

不可变因素：年龄40岁、家族VTE史（尤其携带FⅤLeiden突变、凝血酶原G20210A突变等遗传性易栓症）、既往VTE病史（复发风险每年2-5%）。

可变因素：手术（尤其骨科大手术、肿瘤手术）、创伤、制动（3天）、恶性肿瘤（尤其是胰腺癌、胃癌等进展期实体瘤）、中心静脉置管、妊娠及产褥期、雌激素治疗（含口服避孕药、激素替代治疗）、肥胖（BMI≥30kg/m2）、慢性肾病（CKD3-5期）、炎症性肠病等。

三、诊断流程与标准

VTE的早期诊断依赖临床评估、实验室检测及影像学检查的综合应用，需避免过度诊断或漏诊。

1.临床症状与体征

DVT：典型表现为单侧下肢肿胀（周径差2cm）、疼痛、皮温升高或浅静脉扩张；约50%患者无典型症状（亚临床型）。

PE：症状多样，常见呼吸困难（80-90%）、胸痛（40-70%）、咯血（10-30%），严重者出现低血压（收缩压90mmHg）或休克（高危PE）。

2.实验室检测

D-二聚体：敏感性高（95%），但特异性低（尤其在老年人、妊娠、感染、肿瘤等情况下易升高）。仅推荐用于低临床概率患者的排除诊断（D-二聚体正常可基本排除急性VTE）。

其他生物标志物：可溶性P-选择素、凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）等在研究中显示对VTE早期识别有潜在价值，但尚未进入常规临床应用。

3.影像学检查

DVT：下肢静脉超声（US）为首选检查，对近端DVT（腘静脉及以上）敏感性90%，对远端DVT（小腿静脉）需结合临床风险评估（如症状持续、高凝状态）决定是否抗凝。

PE：CT肺动脉造影（CTPA）为确诊首选（敏感性83-94%，特异性90-98%）；对造影剂过敏或肾功能不全者，推荐肺通气-灌注扫描（V/Q显像）或磁共振肺动脉造影（MRPA）。

特殊情况：血流动力学不稳定的高危PE患者，若无法行CTPA，可直接行床旁超声心动图（提示右心负荷增加）结合下肢US（发现DVT）进行临床诊断。

四、治疗原则与方案

VTE治疗目标为预防早期死亡（尤其PE相关）、减少血栓复发及远期并发症（如PTS、CTEPH），需根据VTE类型（DVT/PE）、严重程度（高危/中危/低危）及患者个体特征（出血风险、合并症）制定个体化方案。

（一）急性VTE的初始治疗

1.抗凝治疗

抗凝是急性VTE的基石治疗，需尽早启动（确诊后48小时内）。

药物选择：

直接口服抗凝药（DOACs）：为非肿瘤、非妊娠、无严重肾功能不全（eGFR≥30mL/min）患者的首选，推荐阿哌沙班（10mgbid×7天，后5mgbid）或利伐沙班（15mgbid×21天，后20mgqd），其疗效不劣于低分子肝素（LMWH）桥接华法林，且出血风险更低。

LMWH/磺达肝癸钠：适用于肿瘤患者（推荐LMWH长期治疗）、妊娠（LMWH为首选，需调整剂量维持抗Xa因子水平0.6-1.0IU/mL）、严重肾功能不全（eGFR30mL/min）或需桥接华法林患者。

华法林：需与LMWH重叠使用至INR达标（2.0-3.0），仅推荐用于无法使用DOACs或