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颅高压患者护理个案

一、患者基本情况

姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：头痛伴呕吐3天，意识模糊1小时。

现病史：患者3天前无明显诱因出现持续性头痛，呈胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性。1小时前家属发现其意识模糊，呼之能应但回答不切题，遂急诊入院。

既往史：高血压病史5年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在140-150/90-100mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史。

入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP165/105mmHg。意识模糊，GCS评分12分（睁眼4分，语言4分，运动4分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。颈部抵抗（+），克氏征（+）。心肺腹未见明显异常。四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查：头颅CT示右侧额叶脑出血，出血量约30ml，中线结构向左移位约0.5cm。血常规、凝血功能、肝肾功能等未见明显异常。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：意识模糊，GCS评分12分，存在嗜睡倾向，对时间、地点定向力障碍。

颅内压增高表现：头痛剧烈，伴呕吐，颈部抵抗（+），提示存在脑膜刺激征。双侧瞳孔对光反射迟钝，提示颅内压增高可能已影响脑干功能。

生命体征：血压偏高（165/105mmHg），心率偏快（92次/分），呼吸尚平稳。

神经功能：四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，病理征未引出，暂未出现肢体瘫痪。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病出现意识模糊，无法有效沟通。家属表现出明显焦虑，担心患者预后，对疾病相关知识缺乏了解。

（三）风险评估

脑疝风险：患者存在脑出血，中线结构移位，颅内压增高明显，随时可能发生脑疝，危及生命。

误吸风险：意识模糊状态下，吞咽反射减弱，呕吐时易发生误吸。

压疮风险：患者意识障碍，活动减少，皮肤受压风险高。

深静脉血栓风险：长期卧床，下肢活动减少，血液高凝状态（高血压患者血管内皮损伤）。

三、护理问题

急性意识障碍：与脑出血导致脑组织受压、颅内压增高有关。

头痛：与颅内压增高、脑膜刺激征有关。

有脑疝的危险：与脑出血致颅内压增高、中线结构移位有关。

有窒息的危险：与意识模糊、吞咽反射减弱、呕吐有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、意识障碍有关。

焦虑（家属）：与担心患者预后、缺乏疾病知识有关。

四、护理措施

（一）病情监测与急救准备

生命体征监测：持续心电监护，每15-30分钟监测T、P、R、BP、SpO?，重点观察血压变化（颅内压增高时血压常升高，以维持脑灌注），若血压骤升或骤降、心率减慢（库欣反应），提示脑疝可能，立即报告医生。

意识与瞳孔监测：每30分钟评估GCS评分，观察瞳孔大小、形状、对光反射。若瞳孔不等大、对光反射消失，或GCS评分下降≥2分，提示脑疝，立即配合抢救。

颅内压监测：遵医嘱行颅内压监测（ICP），维持ICP＜20mmHg。若ICP＞25mmHg，及时报告医生调整脱水方案。

急救物品准备：床旁备气管切开包、呼吸机、甘露醇、呋塞米、肾上腺素等急救药品及设备，确保随时可用。

（二）降低颅内压护理

体位护理：抬高床头15°-30°，头偏向一侧，避免颈部扭曲，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿。

脱水治疗护理：遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇250ml（30分钟内滴完），每6小时1次；呋塞米20mg静脉注射，每日2次。用药期间监测尿量、电解质（尤其是血钾），防止脱水过度或电解质紊乱。

控制血压：遵医嘱使用乌拉地尔静脉泵入，将血压控制在140-160/90-100mmHg（避免血压过低导致脑灌注不足）。每小时监测血压，根据血压调整泵速。

体温管理：若患者出现高热（＞38.5℃），立即采取物理降温（冰袋、冰帽）或药物降温（布洛芬），减少脑耗氧量，减轻脑水肿。

（三）意识障碍护理

保持呼吸道通畅：及时清除口腔、鼻腔分泌物，防止误吸。若患者出现呼吸困难、SpO?＜90%，立即行气管插管，呼吸机辅助呼吸。

营养支持：意识模糊期间，遵医嘱给予肠内营养（鼻饲管注入营养液），初始剂量500ml/d，逐渐增加至1500-2000ml/d，保证每日热量摄入（25-30kcal/kg）。鼻饲前回抽胃液，观察有无潴留，防止误吸。

安全护理：加床栏，防止坠床。约束带适当约束躁动肢体（避免过紧影响血液循环），必要时遵医嘱使用镇静剂（如丙泊酚）。

（四）并发症预防护理

压疮预防：每2小时翻身1次，使用气垫床，保持皮肤清洁干燥。翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。骨隆突处（如骶尾部、足跟）垫软枕，促进血液循环。

深静脉血栓预防：指导家属协助患者进行下肢被动运动（踝泵运动、屈膝伸膝），每日3次，每次10分钟。遵医嘱使用低分子肝素钙（4