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《营养科临床营养支持实践指南(2025版)》

临床营养支持是通过科学手段为患者提供合理营养底物，改善代谢状态、维持器官功能、促进康复的重要临床干预手段。本指南基于循证医学证据，结合近年来临床研究进展与实践经验，针对营养评估、干预策略、特殊人群管理及质量控制等核心环节提出具体操作规范。

一、营养风险评估与动态监测

营养风险评估是制定个体化营养支持方案的首要环节。推荐采用三步法评估流程：第一步为初筛，使用NRS-2002（营养风险筛查2002）或MUST（营养不良通用筛查工具）快速识别存在营养风险的患者（NRS-2002评分≥3分或MUST中高风险）；第二步为综合评估，对初筛阳性者进行详细评估，涵盖临床资料（疾病类型、治疗措施、进食障碍程度）、人体测量（体重、BMI、腰围、皮褶厚度）、生化指标（前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、血红蛋白、电解质）及功能指标（握力、6分钟步行试验）；第三步为动态评估，根据病情变化（如手术、感染、器官功能衰竭）每3-7天复评，调整支持方案。

人体成分分析（BIA或DXA）应作为常规评估手段，重点关注去脂体重（FFM）变化，尤其是肌肉量减少（男性FFM16kg/m2，女性15kg/m2）提示肌少症风险，需针对性增加蛋白质摄入。生化指标中前白蛋白（半衰期2-3天）较白蛋白（半衰期21天）更能反映近期营养状况，目标值建议维持在15-30mg/dL；转铁蛋白目标值200-360mg/dL，低于150mg/dL提示严重蛋白质缺乏。

二、营养支持干预策略

（一）肠内营养（EN）优先原则

遵循只要胃肠道功能允许，首选肠内营养的核心原则。EN适应症包括：意识清楚但经口摄入不足（目标量60%持续3天）、吞咽/咀嚼功能障碍、胃肠道功能部分保留（无完全性肠梗阻、严重腹泻或消化道瘘）。

1.途径选择

经口摄食为首选，需结合口服营养补充（ONS），推荐使用高能量密度（1.5-2.0kcal/mL）、高蛋白（≥20%总能量）、短肽或整蛋白型制剂（如无乳糖不耐受）。经口摄入不足时选择管饲，短期（4周）管饲首选鼻胃管或鼻空肠管，长期（4周）推荐胃造瘘（PEG）或空肠造瘘（PEJ）。鼻空肠管需通过X线或pH监测确认位置，胃造瘘术后需经24-48小时观察确认无渗漏后开始喂养。

2.制剂选择

普通患者首选整蛋白型EN制剂（能量密度1.0-1.2kcal/mL，蛋白质占比15-20%）；存在消化吸收障碍（如短肠综合征、胰腺炎）选用短肽或要素型制剂（含游离氨基酸/短肽，低渣）；免疫调节需求（如大手术、重症感染）推荐添加精氨酸（0.5-1.0g/kg/d）、ω-3脂肪酸（EPA+DHA0.2-0.3g/kg/d）、谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d）的特殊医学用途配方食品（FSMP）；糖尿病患者选用低糖、高膳食纤维（≥5g/L）制剂，血糖负荷（GL）≤10。

3.起始与进阶

初始喂养速度建议10-20mL/h（泵饲）或50-100mL/次（间歇推注），24-48小时内逐步增加至目标量（25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d）。危重症患者（如ARDS、脓毒症）早期（24-48小时内）启动小剂量EN（20-50mL/h），4-7天内达到目标量；存在胃潴留（残余量250mL）时改为空肠喂养或联合促胃肠动力药（如红霉素3mg/kg，每8小时一次）。

4.并发症预防

误吸预防：管饲时保持床头抬高30-45度，喂养后30分钟内避免翻身；胃残余量200mL时暂停喂养或降低速度。腹泻预防：控制输注速度（≤125mL/h），制剂温度37-40℃，避免含山梨醇添加剂；乳糖不耐受者选用无乳糖制剂，腹泻严重时可短期使用益生菌（如鼠李糖乳杆菌GG株）。腹胀/便秘：增加膳食纤维（5-10g/d），顺时针按摩腹部，必要时使用缓泻剂（如乳果糖10-20mL/d）。

（二）肠外营养（PN）应用规范

PN适用于胃肠道功能障碍（如完全性肠梗阻、重症胰腺炎急性期）、EN无法满足需求（目标量60%持续7天）或存在EN禁忌（如严重消化道出血）的患者。

1.能量与营养素配比

非蛋白热卡（NPC）目标25-30kcal/kg/d，糖脂比推荐6:4（葡萄糖100-150g/d，脂肪乳剂0.8-1.5g/kg/d）。蛋白质目标1.2-2.0g/kg/d（危重症、术后患者上限），由氨基酸提供（其中支链氨基酸占35-45%）。电解质需根据血生化调整：钾3-4mmol/kg/d，钠1-2mmol/kg/d，镁0.15-0.25mmol/kg/d，磷0.16-0.25mmol/kg/d。维生素与微量元素按常规剂量补充（如维生素C100mg/d，锌2.5-5mg/d）。

2.输注方式

推荐全合一（3-in-1）配置，脂肪乳剂占比不超过总液体量的20%