后路手术术后护理查房.docVIP

后路腰椎融合术患者术后护理查房记录

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025XXXX

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）、腰椎管狭窄症

手术方式：后路腰椎减压植骨融合内固定术（L4/5、L5/S1）

手术日期：2025年12月15日

查房日期：2025年12月20日（术后第5天）

主诉：

患者因“反复腰痛伴右下肢麻木、无力3年，加重1个月”入院。入院时VAS疼痛评分8分，行走困难，需借助助行器，右下肢肌力4级，感觉减退。

术前检查：

腰椎MRI示：L4/5、L5/S1椎间盘突出，相应节段椎管狭窄，神经根受压。

腰椎X线片示：腰椎退行性改变，L4/5、L5/S1椎间隙变窄。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能等未见明显异常。

手术过程：

患者于全麻下行后路腰椎减压植骨融合内固定术，术中切除部分椎板及黄韧带，解除神经根压迫，植入椎间融合器及椎弓根螺钉固定。手术历时约2.5小时，出血约300ml，未输血。术后安返病房，予心电监护、吸氧、补液、止痛、预防感染等治疗。

二、护理评估

（一）生命体征

T：36.8℃

P：72次/分

R：18次/分

BP：130/80mmHg

SpO?：99%（未吸氧）

（二）伤口情况

伤口位于腰背部，长约15cm，敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、压痛。

引流管：留置1根负压引流管，引流液呈淡红色