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脑干梗死病人的护理查房

一、病例汇报

（一）患者基本信息

患者男性，65岁，因“突发意识障碍伴右侧肢体无力2小时”于2025年12月10日入院。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，但血压控制情况不佳；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不稳定。患者有30年吸烟史，每日吸烟约20支，饮酒史25年，每日饮酒约2两白酒。

（二）现病史

患者于入院前2小时在早餐后突然出现头晕、视物旋转，随后出现意识模糊，呼之不应，伴右侧肢体无力，无法站立行走，无恶心、呕吐，无抽搐及大小便失禁。家属立即拨打120急救电话，送至我院急诊。急诊行头颅CT检查未见明显出血灶，考虑为脑梗死，遂以“脑干梗死”收入我科。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压160/95mmHg。意识呈嗜睡状态，格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分（睁眼反应3分，语言反应3分，运动反应6分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。颈软，无抵抗。心肺腹查体未见明显异常。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比75%；血糖8.5mmol/L；血脂示总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L；凝血功能正常。

影像学检查：头颅MRI示脑干（中脑、脑桥）见多发斑片状长T1、长T2信号，DWI呈高信号，提示急性脑梗死。颈部血管超声示双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧颈内动脉狭窄约50%。

（五）诊断及治疗方案

诊断：1.脑干梗死（急性期）；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病；4.高脂血症；5.颈动脉粥样硬化伴斑块形成。

治疗方案：

药物治疗：给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块，依达拉奉注射液清除自由基，丁苯酞氯化钠注射液改善脑循环，同时给予硝苯地平控释片控制血压，胰岛素控制血糖。

护理措施：密切监测生命体征、意识、瞳孔变化；保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，预防肺部感染；加强皮肤护理，预防压疮；给予营养支持，保证患者营养需求；进行早期康复训练，促进肢体功能恢复。

康复治疗：待患者病情稳定后，尽早开展肢体功能训练、语言训练等康复治疗。

二、护理评估

（一）健康史评估

患者既往有高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史，且长期吸烟、饮酒，这些都是脑梗死的重要危险因素。此次发病急骤，无明显诱因，符合脑干梗死的发病特点。

（二）身体评估

意识状态：患者呈嗜睡状态，GCS评分12分，提示存在轻度意识障碍。

神经系统症状：右侧肢体偏瘫，肌力0级，右侧巴氏征阳性，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，这些均提示脑干病变导致的神经功能缺损。

生命体征：血压160/95mmHg，仍高于正常范围，需要密切监测并有效控制。

其他系统评估：心肺腹查体未见明显异常，但患者因意识障碍及肢体活动障碍，存在肺部感染、压疮等并发症的风险。

（三）心理社会评估

患者因突发疾病导致肢体瘫痪、生活不能自理，容易产生焦虑、抑郁等不良情绪。家属对疾病的认知程度及心理承受能力也需要关注，他们可能会因担心患者预后而感到紧张和不安。

（四）护理问题评估

意识障碍：与脑干梗死导致的脑组织缺血缺氧有关。

躯体活动障碍：与右侧肢体偏瘫有关。

语言沟通障碍：与脑干病变影响语言中枢有关。

有皮肤完整性受损的危险：与患者意识障碍、肢体活动障碍、长期卧床有关。

有感染的危险：与患者意识障碍、咳嗽反射减弱、长期卧床有关。

营养失调：低于机体需要量：与患者意识障碍、吞咽困难、摄入不足有关。

焦虑/抑郁：与患者病情重、担心预后有关。

三、护理诊断

根据护理评估结果，确定以下护理诊断：

意识障碍：与脑干梗死致脑组织缺血缺氧有关。

躯体活动障碍：与右侧肢体偏瘫有关。

语言沟通障碍：与脑干病变影响语言中枢有关。

有皮肤完整性受损的危险：与患者意识障碍、肢体活动障碍、长期卧床有关。

有感染的危险：与患者意识障碍、咳嗽反射减弱、长期卧床有关。

营养失调：低于机体需要量：与患者意识障碍、吞咽困难、摄入不足有关。

焦虑/抑郁：与患者病情重、担心预后有关。

四、护理计划与实施

（一）意识障碍护理

护理目标：患者意识障碍程度减轻，逐渐恢复清醒。

护理措施：

密切观察患者意识状态变化，每1-2小时评估GCS评分，并做好记录。

保持病房安静、整洁，避免强光、噪音刺激，为患者创造良好的休息环境。

遵医嘱给予药物治疗，改善脑循环，促进脑组织恢复。

加强基础护理，定时翻身、拍背，保持呼吸道通畅，预防并发症。

护理评价：通过观察患者意识状态变化、GCS评分等指标，评估护理措施的效果。

（二）躯体活动障