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病毒性脑炎恢复期护理个案

一、个案基本情况

患者姓名：张某

性别：男

年龄：32岁

职业：软件工程师

入院日期：2025年6月15日

出院日期：2025年8月20日

诊断：病毒性脑炎（恢复期），合并右侧肢体运动障碍、认知功能障碍、吞咽功能障碍

二、病情摘要

患者于2025年6月10日无明显诱因出现发热（最高体温39.2℃）、头痛、恶心呕吐，伴精神萎靡。6月12日出现意识模糊、右侧肢体无力，急诊入院。脑脊液检查提示白细胞计数升高（120×10?/L），蛋白轻度升高（0.65g/L），病毒抗体检测显示单纯疱疹病毒1型IgM阳性，头颅MRI提示左侧颞叶、额叶异常信号。诊断为单纯疱疹病毒性脑炎，予抗病毒、脱水降颅压、营养神经等治疗。6月25日意识转清，但遗留右侧肢体肌力Ⅱ级、言语含糊、记忆力下降及吞咽困难。7月10日转入康复科进行恢复期护理与康复训练。

三、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：右侧肢体肌力Ⅱ级，肌张力稍高，左侧肢体肌力Ⅴ级，平衡功能差，无法独立站立。

吞咽功能：洼田饮水试验Ⅲ级，饮水时呛咳明显，需留置胃管鼻饲。

认知功能：简易精神状态检查表（MMSE）评分18分，存在定向力障碍（时间、地点定向差）、记忆力减退（近事遗忘明显）、注意力不集中。

言语功能：Broca失语，能说出简单单词（如“是”“不是”），但无法完整表达句子，理解能力尚可。

其他：生命体征平稳，体温正常，无癫痫发作，大小便正常。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发疾病导致肢体残疾，出现焦虑、抑郁情绪，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分21分，表现为情绪低落、对治疗缺乏信心、睡眠差。

社会支持：患者为独生子，父母及妻子陪伴照顾，家庭经济状况良好，但家属对疾病恢复预期过高，存在焦虑情绪。

生活自理能力：Barthel指数评分20分，完全依赖他人照顾。

四、护理问题

躯体活动障碍：与右侧肢体肌力下降、平衡功能障碍有关。

吞咽障碍：与脑炎导致延髓麻痹有关。

认知功能障碍：与病毒侵犯额叶、颞叶脑组织有关。

语言沟通障碍：与Broca失语有关。

焦虑/抑郁：与疾病预后不确定、生活自理能力下降有关。

知识缺乏：患者及家属对脑炎恢复期护理、康复训练方法及预后不了解。

五、护理目标

（一）短期目标（1个月内）

右侧肢体肌力提升至Ⅲ级，可在辅助下坐起、站立。

吞咽功能改善，洼田饮水试验Ⅱ级，可尝试经口进食流质食物。

MMSE评分提高至22分，定向力、记忆力有所改善。

患者能通过简单语言或非语言方式表达需求，焦虑情绪减轻（HAMD评分降至15分以下）。

（二）长期目标（3个月内）

右侧肢体肌力提升至Ⅳ级，可独立行走（需辅助器具）。

吞咽功能恢复正常，拔除胃管，正常经口进食。

MMSE评分提高至26分，认知功能基本恢复，能独立完成日常生活活动（Barthel指数评分≥60分）。

患者及家属掌握疾病相关知识及康复训练方法，心理状态稳定。

六、护理措施

（一）躯体活动障碍的护理

体位管理

保持良肢位摆放：仰卧位时右侧肢体垫软枕，肩外展90°，肘伸直，腕背伸，手指伸展；健侧卧位时右侧肢体在前，垫枕支撑，避免受压。

每2小时翻身1次，预防压疮，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推。

康复训练指导

被动训练：每日进行右侧肢体关节被动活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝关节），每个关节活动10-15次，预防关节挛缩。

主动训练：指导患者进行左侧肢体主动运动，如抬手、抬腿，同时辅助右侧肢体进行主动助力运动，逐渐增加运动强度。

平衡训练：从床上坐位平衡训练开始，逐渐过渡到床边站立平衡训练，使用平衡杠或助行器辅助，每次训练15-20分钟，每日2次。

辅助器具使用：为患者配备踝足矫形器（AFO），改善右侧踝关节活动度，辅助站立和行走训练。

（二）吞咽障碍的护理

鼻饲护理

每日更换鼻饲管固定胶布，保持鼻腔清洁，观察有无黏膜损伤。

鼻饲液温度控制在38-40℃，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间≥2小时，鼻饲后保持半卧位30分钟，防止误吸。

每日口腔护理2次，使用氯己定漱口液，预防口腔感染。

吞咽功能训练

基础训练：指导患者进行鼓腮、伸舌、左右摆舌训练，每日3次，每次10分钟，增强口腔肌肉力量。

摄食训练：从少量糊状食物（如米糊、藕粉）开始，使用小勺子喂食，每次喂食前让患者做空吞咽动作，喂食时将食物放在健侧颊部，指导患者缓慢咀嚼、吞咽，观察有无呛咳。逐渐过渡到软食、半流质饮食。

（三）认知功能障碍的护理

记忆训练

使用记忆卡片，每日让患者回忆当天的治疗、护理内容，如“今天早上做了针灸治疗”“护士给你量了血压”。

鼓励患者写日记，记录日常活动，家属协助复习，强化记忆。

注意力训练

进行数字划消游戏，如在一张写满数字的纸上，让患者划掉指定数字（如“3”），每日1次，每次5分钟，逐渐增加难度。

播放患者熟悉的音乐