肝功异常病人的护理个案.docVIP

慢性乙型病毒性肝炎合并肝功能异常患者的个案护理

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：45岁

职业：个体经营者

文化程度：高中

婚姻状况：已婚

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复乏力、食欲减退1月余，加重伴皮肤黄染3天。

既往史：慢性乙型病毒性肝炎病史10年，未规律抗病毒治疗；否认高血压、糖尿病、心脏病史；无药物过敏史。

家族史：父亲患慢性乙型病毒性肝炎，母亲体健。

二、病情发展

（一）入院前病程

患者1月前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，偶有恶心，未呕吐。自行服用“健胃消食片”后症状无明显改善。3天前发现皮肤、巩膜黄染，尿色加深如浓茶色，遂至我院就诊。

（二）入院查体

生命体征：T36.8℃，P85次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。

皮肤黏膜：全身皮肤及巩膜中度黄染，无出血点、蜘蛛痣及肝掌。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下2cm，质软，边缘钝，有轻压痛，脾未触及，移动性浊音阴性。

神经系统：神志清楚，定向力正常，扑翼样震颤阴性。

（三）辅助检查

肝功能：ALT850U/L，AST620U/L，TBIL120μmol/L，DBIL75μmol/L，ALB32g/L，GLO28g/L，A/G1.14。

乙肝五项：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)，HBsAb(-)，HBeAb(-)。

HBVDNA：1.2×10?copies/ml。

凝血功能：PT14.5s（正常对照12s），INR1.2。

腹部B超：肝脏增大，肝实质回声增粗，胆囊壁水肿，脾不大，未见腹水。

（四）诊断

慢性乙型病毒性肝炎**（重度）**

肝功能异常

三、护理评估

（一）生理评估

营养状况：患者食欲减退，进食量少，BMI20.5kg/m2（正常范围18.5-23.9），存在轻度营养不良风险。

皮肤完整性：皮肤黄染明显，无瘙痒主诉，目前无破损。

疼痛：肝区轻压痛，疼痛评分2分（NRS评分法，0-10分）。

排泄：尿色加深，每日尿量约1500ml，大便正常，每日1次。

（二）心理社会评估

患者因病情反复且加重，担心疾病预后及治疗费用，存在焦虑情绪。家庭支持良好，配偶及子女能给予情感及经济支持。

（三）疾病认知评估

患者对慢性乙肝的治疗及护理知识了解不足，未规律服药，存在治疗依从性差的问题。

四、护理诊断

根据评估结果，确定以下护理诊断：

活动无耐力：与肝功能受损、能量代谢障碍有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、消化吸收障碍有关。

焦虑：与担心疾病预后、治疗费用有关。

知识缺乏：缺乏慢性乙肝治疗及自我护理知识。

有皮肤完整性受损的危险：与皮肤瘙痒、黄疸有关（目前未发生，但需预防）。

五、护理措施

（一）休息与活动指导

休息原则：急性期卧床休息，减少体力消耗，降低肝脏负担。卧床时可抬高床头15-30°，利于呼吸。

活动计划：

第1-2周：绝对卧床休息，协助患者完成洗漱、进食、排便等日常生活。

第3-4周：若肝功能改善（ALT、AST下降，黄疸减轻），可逐渐增加活动量，如床边站立、缓慢行走5-10分钟/次，每日2-3次。

出院后：避免劳累，保证充足睡眠（每日7-8小时），循序渐进恢复工作。

（二）饮食护理

营养原则：给予高热量、高蛋白质、维生素丰富、易消化的饮食，避免油腻、辛辣刺激性食物。

具体措施：

热量：每日供给热量25-30kcal/kg，约1800-2000kcal（患者体重70kg）。

蛋白质：每日1.0-1.2g/kg，约70-84g，选择优质蛋白如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉等。若血氨升高或出现肝性脑病先兆，应限制或暂停蛋白质摄入。

维生素：补充富含维生素B、C、K的食物，如新鲜蔬菜、水果（橙子、苹果、菠菜等），必要时遵医嘱静脉补充维生素C、复合维生素B。

水分：黄疸期间多饮水，每日1500-2000ml，以促进胆红素排泄。若有腹水或水肿，应限制钠和水的摄入。

食欲改善：营造舒适的进食环境，少量多餐（每日5-6餐），食物注意色、香、味，必要时遵医嘱给予胃黏膜保护剂或助消化药物。

（三）病情观察

生命体征：每日监测体温、脉搏、呼吸、血压，注意有无发热、呼吸困难等感染或并发症迹象。

黄疸及消化道症状：观察皮肤、巩膜黄染程度，尿色、大便颜色变化，记录24小时出入量。评估食欲、恶心、呕吐等症状是否缓解。

肝功能及实验室指标：遵医嘱定期复查肝功能、凝血功能、HBVDNA等，及时向医生报告异常结果。

并发症观察：密切观察有无肝性脑病（如意识改变、扑翼样震颤）、上消化道出血（如呕血、黑便）、肝肾综合征（如尿量减少）等并发症的早期表现。

（四）用药护理

抗病毒药物：遵医嘱给予恩替卡韦0.5mg口服，每日1次。向患者说明药物的作用（抑制HB