护理诊断营养失调的个案.docVIP

老年慢性阻塞性肺疾病合并营养失调个案护理

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

住院号：2025XXXX

入院日期：2025年10月15日

诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、重度营养不良（体重指数BMI=15.2kg/m2）

主诉：反复咳嗽、咳痰伴气促10年，加重伴食欲减退1个月。

现病史：患者10年前确诊COPD，长期规律吸入支气管扩张剂治疗。近1个月因受凉后咳嗽、咳痰加重，痰液呈黄色黏稠状，伴明显气促，稍活动即感呼吸困难。同时出现食欲显著下降，每日进食量不足平时的1/3，伴有乏力、体重明显减轻（近3个月体重下降约8kg）。

既往史：高血压病史20年，规律服用降压药，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

身体评估：

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）90%（未吸氧状态）。

营养相关体征：

体重42kg，身高165cm，BMI=15.2kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2）。

皮肤干燥、弹性差，双侧小腿可见轻度凹陷性水肿。

口腔黏膜干燥，舌面光滑无苔，口角有轻微皲裂。

肌肉萎缩明显，尤其是四肢近端肌肉，握力减弱。

肺部体征：桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。

实验室检查：

血常规：血红蛋白（Hb）95g/L（正常120-160g/L），红细胞压积（HCT）29%（正常40-50%）。

生化指标：

血清白蛋白（ALB）28g/L（正常35-50g/L）。

前白蛋白（PA）0.12g/L（正常0.2-0.4g/L）。

总淋巴细胞计数（TLC）1.2×10?/L（正常1.5-4.0×10?/L）。

血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L），血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）。

血气分析：pH7.34，PaO?58mmHg，PaCO?65mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。

二、护理诊断

基于上述评估，主要护理诊断为：

营养失调：低于机体需要量：与COPD导致的能量消耗增加、食欲减退、消化吸收功能下降及进食时呼吸困难有关。

气体交换受损：与气道阻塞、通气功能障碍有关。

体液不足：与摄入减少、呼吸急促导致水分丢失增加有关。

活动无耐力：与营养不良、呼吸困难有关。

有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、活动受限有关。

三、护理目标

营养目标：

患者在2周内体重增加1-2kg，BMI提升至16kg/m2以上。

血清白蛋白水平升至30g/L以上，前白蛋白水平升至0.15g/L以上。

血红蛋白水平升至100g/L以上。

患者能主动配合饮食计划，每日摄入能量达到1800-2000kcal。

呼吸目标：

患者呼吸困难症状缓解，呼吸频率降至20次/分以下，SpO?维持在92%以上（吸氧状态下）。

其他目标：

患者水肿减轻或消失，皮肤弹性改善。

患者活动耐力逐渐增强，能独立完成日常生活活动（如洗漱、穿衣）。

患者未发生皮肤压疮等并发症。

四、护理措施

（一）营养支持护理

营养支持是本个案护理的核心，采取肠内营养为主、肠外营养为辅的综合策略。

个体化饮食计划制定：

能量需求计算：根据患者体重（42kg）及活动量，采用Mifflin-StJeor公式估算基础能量消耗（BEE）：

BEE（男性）=10×体重（kg）+6.25×身高（cm）-5×年龄（岁）+5

=10×42+6.25×165-5×78+5=420+1031.25-390+5=1066.25kcal

考虑到COPD患者能量消耗增加（约为BEE的1.3-1.5倍），且存在营养不良，最终目标能量设定为1800-2000kcal/天。

三大营养素比例：

蛋白质：每日摄入量为1.5-2.0g/kg体重，即63-84g/天，以优质蛋白为主（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉），以促进肌肉合成及修复。

碳水化合物：占总能量的50-55%，约225-275g/天，选择低GI（血糖生成指数）食物（如燕麦、糙米、全麦面包），避免高糖食物导致的CO?产生过多，加重呼吸负担。

脂肪：占总能量的30-35%，约60-78g/天，适当增加不饱和脂肪酸摄入（如橄榄油、鱼油），因其产生的CO?较少，有助于减轻呼吸负荷。

维生素与矿物质补充：

补充维生素C（促进胶原蛋白合成）、维生素D（改善肌肉功能）、维生素B族（参与能量代谢）。

补充钾、钠、钙等电解质，纠正低钠、低钾血症。

饮食实施与管理：

进食方式调整：

采用少量多餐原则，每日6-7餐（3次主餐+3-4次加餐），避免一次进食过多导致膈肌上抬，加重呼吸困难。

进餐时间安排在呼吸困难症状较轻时（如吸氧后、支气管扩张剂吸入后），进餐前30分钟