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慢性乙型病毒性肝炎合并肝硬化失代偿期患者个案护理

一、病例介绍

患者男性，52岁，因“反复乏力、纳差伴腹胀半年，加重1周”入院。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史15年，未规律抗病毒治疗。入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣。腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。实验室检查：肝功能示ALT120U/L，AST150U/L，总胆红素45μmol/L，白蛋白28g/L；乙肝病毒DNA定量6.8×10^6IU/mL；腹部超声提示肝硬化、大量腹水。诊断为慢性乙型病毒性肝炎（重度）、肝硬化失代偿期（Child-PughB级）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

营养状况：患者近半年体重下降约5kg，BMI18.2kg/m2，存在中-重度营养不良。

腹水与水肿：腹部膨隆，腹围98cm，双下肢水肿（+++），提示存在明显的体液潴留。

肝功能：转氨酶及胆红素升高，白蛋白降低，提示肝细胞受损严重，合成功能下降。

感染风险：长期卧床，营养不良，免疫力低下，存在肺部感染、自发性腹膜炎等感染风险。

（二）心理社会评估

患者因疾病迁延不愈、经济负担重，出现焦虑、抑郁情绪，对治疗缺乏信心。家属对疾病认知不足，存在过度担忧。

三、护理问题

体液过多：与肝功能减退致低蛋白血症、门静脉高压致腹水形成有关。

营养失调：低于机体需要量，与消化吸收障碍、肝功能减退致代谢异常有关。

焦虑：与疾病预后差、经济负担重有关。

有皮肤完整性受损的危险：与消瘦、水肿、瘙痒有关。

有感染的危险：与机体抵抗力下降、肠道菌群移位有关。

四、护理目标

患者腹水及水肿减轻，腹围缩小，体重稳定或增加。

患者营养状况改善，白蛋白水平提高，体重增加1-2kg/月。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗。

患者皮肤完整，无压疮及破损。

患者住院期间无感染发生。

五、护理措施

（一）体液过多护理

体位护理：卧床休息时抬高下肢，可减轻水肿；大量腹水者可取半卧位，利于呼吸。

饮食护理：限制钠和水的摄入，钠摄入量限制在500-800mg/d（氯化钠1.2-2.0g/d）；进水量限制在1000ml/d左右，如有显著低钠血症，则应应限制在500ml以内。

用药护理：遵医嘱使用利尿剂（如螺内酯联合呋塞米），观察药物疗效及不良反应，如电解质紊乱（低钾、低钠、低氯）、肝性脑病等。记录24小时出入量，测量腹围、体重，观察腹水和水肿的消长。

病情观察：密切观察患者生命体征、意识状态、腹部体征变化，如出现呼吸困难、心悸、腹痛等症状，及时报告医生。

（二）营养支持护理

饮食指导：给予高热量、高蛋白质、维生素丰富、易消化的食物，如病情严重或血氨偏高者应限制或禁食蛋白质，待病情好转后逐渐增加蛋白质摄入量；有腹水者应低盐或无盐饮食。

营养补充：遵医嘱静脉补充白蛋白、复方氨基酸、新鲜血浆等，提高胶体渗透压，改善营养状况。

营养监测：定期监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养改善情况。

（三）心理护理

沟通与支持：与患者及家属建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，鼓励其表达内心感受。

健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及预后，提高其对疾病的认知，增强治疗信心。

情绪疏导：指导患者进行放松训练，如深呼吸、听音乐等，缓解焦虑情绪。必要时请心理医生进行心理干预。

（四）皮肤护理

皮肤清洁与保护：保持皮肤清洁、干燥，穿着柔软、宽松的棉质衣物，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损。

体位护理：定时翻身、按摩受压部位，预防压疮。

瘙痒护理：如患者出现皮肤瘙痒，遵医嘱使用止痒药物，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。

（五）感染预防护理

环境管理：保持病室清洁、通风，定期消毒，减少探视人员。

口腔护理：指导患者饭后漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。

呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，预防肺部感染。

肠道护理：遵医嘱使用乳果糖等药物，保持大便通畅，减少肠道毒素吸收，预防肝性脑病及自发性腹膜炎。

病情观察：密切观察患者体温、血常规、腹部体征等变化，及时发现感染迹象。

六、护理效果评价

（一）短期效果（住院期间）

体液平衡：经过2周治疗与护理，患者腹围缩小至92cm，双下肢水肿减轻至（+），24小时尿量维持在1500-2000ml。

营养改善：患者食欲好转，白蛋白水平升至32g/L，体重增加1.5kg。

心理状态：患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗。

皮肤状况：皮肤完整，无压疮及破损。

感染预防：住院期间无感染发生。

（二）长期效果（出院后3个月）

患者规律服用抗病毒药物（恩替卡韦）及利尿剂，定期复查肝功能、乙肝病毒DNA定量、腹部超声等指标。肝功能逐渐恢复，腹水及水肿基本消退，营养状况明