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老年人心衰护理个案

一、病例基本信息

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

入院日期：2025年8月15日

主诉：反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周。

既往史：高血压病史20年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史15年，使用胰岛素控制血糖；冠心病史5年，曾行冠状动脉支架植入术。

入院诊断：

慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能分级Ⅳ级）

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

冠状动脉粥样硬化性心脏病（PCI术后）

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压160/95mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧）。

症状与体征：

呼吸困难：稍活动即感气促，夜间需高枕卧位，偶有夜间阵发性呼吸困难。

循环系统：双肺底可闻及湿啰音，心界向左扩大，心率110次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。

水肿：双下肢凹陷性水肿（+++），延及膝关节以下。

其他：尿量减少（约800ml/24h），食欲减退，乏力明显。

实验室检查：

血常规：血红蛋白110g/L，白细胞计数正常。

生化指标：BNP（脑钠肽）1200pg/ml（正常100pg/ml），肌酐130μmol/L（正常44-106μmol/L），血钾3.8mmol/L，血糖8.5mmol/L（空腹）。

心电图：窦性心动过速，左心室肥厚伴劳损。

胸部CT