抑郁症手术后护理查房.docVIP

抑郁症患者术后护理查房记录

一、基本信息

患者姓名：张XX

性别：女

年龄：32岁

住院号：2025XXXX

诊断：重度抑郁症伴自杀倾向，经颅磁刺激治疗术后第3天

查房时间：2025年12月27日10:00

查房地点：精神科三病区302病房

主查人：李护士长

参加人员：责任护士王XX、实习护士刘XX、值班医生赵XX

二、病史回顾

患者因“情绪低落、兴趣减退6个月，伴自杀观念1周”入院。入院时汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分32分，符合重度抑郁症诊断标准。经药物治疗效果不佳后，于3天前行重复经颅磁刺激（rTMS）治疗，术后转入普通病房观察。既往无高血压、糖尿病病史，无药物过敏史。

三、术后病情评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

意识状态：清醒，定向力完整

（二）症状观察

情绪状态：患者自述“情绪比之前轻松一些，但偶尔还是会感到绝望”，HAMD评分降至24分（中度抑郁）。

睡眠情况：术后夜间睡眠5-6小时，仍有早醒现象（凌晨4点左右醒来）。

自杀风险：患者否认当前存在自杀计划，但承认“有时会想如果没有我，家人会不会更轻松”，自杀风险评估为中风险。

躯体症状：无头痛、头晕、恶心等不适，饮食正常，二便通畅。

（三）治疗依从性

按时服用舍曲林（100mg/日），无漏服现象。

配合完成每日rTMS治疗后的认知行为治疗（CBT）训练。

四、护理问题及措施

（一）自杀风险：中风险

护理措施：

环境安全：病房内移除尖锐物品（如剪刀、水果刀），窗户安装防护栏，床头柜不放绳索、塑料袋等危险物品。

密切观察：责任护士每15分钟巡视一次，重点观察患者情绪变化及行为异常（如独处时突然沉默、频繁查看窗户等）。

心理干预：每日进行1次支持性心理护理，引导患者表达内心感受，强化“生命价值”认知。

家属参与：鼓励家属每日探视，陪伴患者进行散步、阅读等活动，减少独处时间。

（二）睡眠形态紊乱：早醒

护理措施：

睡眠卫生指导：睡前避免饮用咖啡、浓茶，减少使用手机等电子设备，可听舒缓音乐助眠。

药物辅助：遵医嘱给予佐匹克隆片3.75mg睡前口服，观察用药效果。

放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟。

（三）知识缺乏：对抑郁症治疗及康复知识了解不足

护理措施：

疾病教育：发放抑郁症康复手册，讲解rTMS治疗原理、药物作用及副作用，强调长期治疗的重要性。

技能培训：教授患者情绪调节技巧，如“深呼吸法”“正念冥想”，帮助其应对负性情绪。

家属指导：向家属讲解如何识别患者自杀先兆（如情绪突然平静、赠送物品、写遗书等），提高危机应对能力。

五、护理效果评价

自杀风险：患者未出现自杀行为，情绪波动较前减少，自杀风险降至低风险。

睡眠情况：夜间睡眠延长至7-8小时，早醒现象缓解（凌晨5点后醒来）。

知识掌握：患者能正确复述rTMS治疗的注意事项，家属能列举3项自杀先兆表现。

六、下一步护理计划

持续评估：每日进行HAMD评分及自杀风险评估，根据结果调整护理措施。

心理干预：增加团体心理治疗（每周2次），帮助患者建立社会支持系统。

康复训练：指导患者进行日常活动训练（如散步、绘画），逐步恢复社会功能。

出院准备：提前与家属沟通出院后的护理要点，预约门诊随访时间（出院后1周、2周、1个月）。

七、查房总结

患者术后病情稳定，情绪症状有所改善，但仍需警惕自杀风险及睡眠问题。护理团队应继续加强病情观察，落实各项护理措施，同时注重患者及家属的健康教育，促进患者全面康复。

记录人：王XX

审核人：李护士长

日期：2025年12月27日