开胸手术后常规清创护理个案.docVIP

开胸术后切口感染清创护理个案报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年3月15日

主诉：反复胸闷、气促3年，加重伴胸痛1周

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍，血糖控制在6.5-8.0mmol/L。

诊断与手术：

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变）、心功能Ⅲ级（NYHA分级）。

手术方式：2025年3月20日在全麻下行冠状动脉旁路移植术（CABG），胸骨正中切口，长度约15cm，术后留置胸骨后引流管1根、纵隔引流管1根。

术后切口情况：

术后第3天：切口敷料少量渗血，换药时见切口边缘皮肤轻度红肿，无脓性分泌物，体温37.8℃，白细胞计数（WBC）11.2×10?/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）78%，予换药后继续观察。

术后第5天：切口红肿范围扩大至3cm×4cm，局部皮温升高，按压有波动感，敷料可见黄色脓性渗液，体温38.5℃，WBC15.6×10?/L，NEUT%85%，血糖10.2mmol/L。

实验室检查：切口分泌物细菌培养+药敏提示金黄色葡萄球菌感染，对头孢呋辛、万古霉素敏感。

影像学检查：胸部CT示胸骨后少量积液，无明显胸骨骨髓炎征象。

二、护理评估

（一）生理状态评估

切口局部：胸骨正中切口长15cm，上至胸骨角，下至剑突下2cm；切口中段（第4-5肋间水平）红肿明显，范围约5cm×6cm，皮肤温度38.2℃（健侧皮肤温度36.5℃），按压有波动感，挤压可见黄色稠厚脓性分泌物溢出，伴有腥臭味；切口边缘皮肤张力较高，部分表皮破溃。

全身症状：患者诉切口疼痛VAS评分7分（静止时）、9分（活动时），伴乏力、食欲减退；体温波动在38.2-38.8℃，心率95-110次/分，呼吸22-25次/分，血压145/90mmHg；血糖控制不佳（空腹血糖9.5-11.2mmol/L）。

（二）心理状态评估

患者因术后感染产生焦虑情绪，担心“手术失败”“需要二次开胸”，对清创换药的疼痛存在恐惧，多次向护士询问“什么时候能好”“会不会留疤”，睡眠质量下降（夜间觉醒3-4次）。

（三）社会支持评估

患者家属陪伴密切，能配合护理操作，但对切口感染的护理知识了解不足，存在“不敢碰伤口”“担心换药会加重感染”等认知误区。

三、护理问题与目标

（一）主要护理问题

切口感染：与手术创伤、血糖控制不佳、细菌侵入有关。

疼痛：与切口炎症刺激、清创操作有关。

焦虑：与感染预后不确定、疼痛体验有关。

知识缺乏：患者及家属缺乏切口感染护理、血糖管理的相关知识。

（二）护理目标

短期目标（1周内）：切口脓性分泌物减少，红肿范围缩小至2cm×2cm以内，体温降至37.5℃以下，WBC及NEUT%恢复正常。

中期目标（2周内）：切口无脓性分泌物，肉芽组织新鲜，创面缩小50%以上，血糖控制在4.4-7.0mmol/L。

长期目标（4周内）：切口愈合良好，无瘢痕增生或畸形，患者掌握自我护理知识，焦虑情绪缓解。

四、护理措施

（一）切口清创与感染控制

1.清创前准备

环境准备：换药室紫外线消毒30分钟，室温调节至24-26℃，湿度50%-60%；准备无菌换药包、0.9%生理盐水、3%过氧化氢溶液、碘伏、无菌纱布、引流条、一次性手套等。

患者准备：协助患者取平卧位，暴露切口，解释清创目的及过程，缓解紧张情绪；予口服布洛芬缓释胶囊（0.3g）30分钟后开始操作，减轻疼痛。

2.清创操作流程

第一步：消毒：用碘伏棉球由切口中心向外环形消毒，范围超过红肿边缘5cm，共消毒3遍；对破溃处及脓性分泌物较多区域，延长消毒时间至1分钟。

第二步：清除坏死组织与脓液：用无菌镊子轻轻分离切口边缘的坏死表皮，用3%过氧化氢溶液冲洗创面（产生泡沫以松动脓痂），再用0.9%生理盐水反复冲洗至创面清洁；用刮匙轻柔刮除创面表面的坏死肉芽组织，直至新鲜肉芽组织显露（可见点状出血）。

第三步：引流与包扎：根据创面大小放置无菌凡士林引流条（深约2cm），确保引流条与创面充分接触；覆盖4层无菌纱布，用胶布“井”字形固定，避免压迫胸骨。

3.清创后观察与频次

观察指标：每日观察切口红肿范围、分泌物颜色/量/气味、肉芽组织生长情况，记录体温、血常规及血糖变化；若发现引流条被脓液浸透（超过2/3），及时更换。

换药频次：术后第5-7天每日换药2次（上午9点、下午4点），脓性分泌物减少后改为每日1次，创面新鲜后改为每2日1次。

4.抗生素应用护理

遵医嘱予头孢呋辛钠2.0g静脉滴注，每8小时1次，用药前询问过敏史，观察有无皮疹、瘙痒等不良反应；用药后30分钟监测血压、心率，避免发生过敏性休克。

（二）疼痛管理

药物镇痛：根据VAS评分调整镇痛方案——VAS评分≥7分时，予吗啡注射液5mg皮下