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口腔科手术术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：患者，男性，45岁，因“右侧下颌骨成釉细胞瘤”于2025年12月15日在全麻下行“右侧下颌骨部分切除术+钛板内固定术”，术后安返病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

术后生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（未吸氧状态）。神志清楚，精神状态良好，能正确回答问题。

伤口情况：右侧下颌部敷料清洁干燥，无渗血、渗液。面部肿胀明显，以下颌角区域为甚，触之质硬，无明显压痛。口腔内切口缝线在位，无松动、脱落，切口无明显渗血，口腔卫生状况良好。

引流情况：右侧下颌部放置负压引流管一根，引流液呈淡红色血性液体，量约20ml（术后24小时内），引流管通畅，固定良好。

饮食情况：术后6小时开始给予温凉流质饮食，患者进食顺利，无呛咳、吞咽困难等不适。

疼痛情况：患者主诉伤口疼痛，VAS评分3分，给予冷敷后疼痛缓解。

其他：患者小便正常，未排气，无腹胀、腹痛等不适。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者呼吸平稳，频率正常，SpO?正常，无呼吸困难、发绀等症状。但由于口腔手术可能影响气道通畅，需密切观察有无舌后坠、喉头水肿等情况。

循环功能：生命体征稳定，伤口渗血较少，引流液量及颜色正常，提示循环功能良好。

消化功能：患者已开始进食流质饮食，无恶心、呕吐等不适，但由于手术创伤及麻醉影响，胃肠功能可能尚未完全恢复，需注意观察有无腹胀、便秘等情况。

疼痛管理：患者伤口疼痛较轻，VAS评分3分，经冷敷后缓解。需继续评估疼痛程度，及时给予相应的镇痛措施。

伤口愈合：伤口敷料清洁干燥，无红肿、渗液等感染迹象，缝线在位，引流管通畅，有利于伤口愈合。

（二）心理社会评估

心理状态：患者对手术效果及术后恢复存在一定的担忧，表现为焦虑、紧张。护士应加强与患者的沟通，给予心理支持，缓解其焦虑情绪。

社会支持：患者家属陪伴在旁，给予患者关心和照顾，社会支持系统良好。

（三）自理能力评估

患者术后因伤口疼痛及面部肿胀，自理能力部分受限，如刷牙、洗脸等日常活动需要他人协助。护士应根据患者的自理能力，提供相应的护理服务。

三、护理诊断

疼痛：与手术创伤有关。

有感染的危险：与手术切口、引流管放置有关。

焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。

潜在并发症：出血、血肿、气道梗阻、伤口裂开等。

四、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛：定时评估患者疼痛程度，使用VAS评分法，记录疼痛的部位、性质、持续时间等。

非药物镇痛：

冷敷：术后48小时内给予伤口局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，可减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。

分散注意力：指导患者通过听音乐、看电视等方式分散注意力，减轻疼痛感受。

药物镇痛：若患者疼痛剧烈，VAS评分≥4分，可遵医嘱给予analgesics（如布洛芬、对乙酰氨基酚等）。

（二）感染预防

伤口护理：

保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。

指导患者用漱口液（如复方氯己定含漱液）漱口，每日3-4次，保持口腔清洁。

观察伤口有无红肿、疼痛加剧、渗液增多等感染迹象，如有异常及时报告医生。

引流管护理：

保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞。

观察引流液的量、颜色、性质，准确记录。

每日更换引流袋，严格遵守无菌操作原则。

当引流液量少于10ml/24小时时，可遵医嘱拔除引流管。

抗生素应用：遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。

（三）心理护理

沟通交流：护士应主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予心理安慰和支持。

信息支持：向患者及家属详细介绍手术情况、术后恢复过程及注意事项，让患者了解自己的病情，增强其信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、放松肌肉等训练，缓解焦虑情绪。

（四）健康教育

饮食指导：

术后6小时内禁食禁水，6小时后给予温凉流质饮食，如牛奶、豆浆、果汁等，避免过热、过硬及刺激性食物。

术后1-2周逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，术后2-3周可恢复软食，术后1个月可恢复正常饮食。

进食时应小口慢咽，避免狼吞虎咽，防止食物残渣残留口腔，引起感染。

口腔卫生指导：

术后24小时内避免刷牙、漱口，以免刺激伤口，引起出血。

术后24小时后可使用漱口液漱口，每日3-4次，保持口腔清洁。

刷牙时应使用软毛牙刷，动作轻柔，避免触碰伤口。

活动指导：

术后24小时内卧床休息，减少活动，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等，防止伤口裂开、出血。

术后24小时后可适当下床活动，如散步等，但应避免过度劳累。

术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动及面部受到外力撞击。

并发症观察指导：

指导患者及家属观察伤口有无出血、肿胀加剧、疼痛加重等情况，如有异常及时就医。

观察有无呼吸困难、吞咽困难、