微创乳腺全切术后护理查房.docVIP

微创乳腺全切术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：李女士

年龄：48岁

床号：乳腺外科3床

住院号：20251218003

诊断：右侧乳腺浸润性导管癌（cT2N1M0，IIB期）

手术日期：2025年12月15日

手术方式：右侧乳腺微创全切术+前哨淋巴结活检术

术后天数：3天

二、病情回顾

患者因“发现右侧乳腺肿块1月余”入院，完善乳腺超声、钼靶及穿刺活检后确诊为右侧乳腺浸润性导管癌。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。术前评估心、肺、肝、肾功能正常，ASA分级I级，具备手术指征。于12月15日在全麻下行右侧乳腺微创全切术，术中冰冻病理提示前哨淋巴结未见转移，未行腋窝淋巴结清扫。术后安返病房，予心电监护、吸氧、补液、止痛、预防感染等治疗，目前生命体征平稳，切口愈合良好，引流管在位通畅。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：125/75mmHg

血氧饱和度：99%（未吸氧状态）

（二）切口及引流情况

切口：右侧乳腺区可见长约5cm的微创切口，敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、硬结。

引流管：右侧腋窝留置1根负压引流管，引流液呈淡红色，量约30ml/24h，引流管通畅，固定良好，无扭曲、受压。

（三）疼痛评估

采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉切口处有轻微胀痛，NRS评分2分，可耐受，未使用止痛药物。

（四）心理状态

患者对疾病及手术存在一定焦虑，担心术后恢复及生活质量，情绪略显低落，但能积极配合治疗护理。

（五）功能锻炼情况

患者已开始进行简单的功能锻炼，如握拳、屈肘等，但因担心切口裂开，活动幅度较小。

四、护理问题及措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理措施：

评估疼痛程度，观察疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。

指导患者采取舒适体位，避免压迫切口。

分散患者注意力，如听音乐、聊天等，缓解疼痛。

必要时遵医嘱给予止痛药物，并观察用药效果。

（二）焦虑：与担心疾病预后及术后生活质量有关

护理措施：

主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予心理支持。

向患者讲解疾病相关知识、手术效果及术后康复注意事项，增强其信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

（三）潜在并发症：切口感染、皮下积液、上肢水肿等

护理措施：

保持切口敷料清洁干燥，观察切口有无红肿、渗液等感染迹象。

妥善固定引流管，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、量及性质。

指导患者正确进行功能锻炼，促进血液循环，预防上肢水肿。

遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。

（四）知识缺乏：缺乏术后康复及功能锻炼知识

护理措施：

向患者及家属讲解术后康复的重要性，指导其掌握正确的功能锻炼方法。

制定个性化的功能锻炼计划，循序渐进地进行锻炼。

发放健康宣教资料，供患者及家属学习。

五、健康指导

（一）饮食指导

给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，促进切口愈合。

避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。

（二）功能锻炼指导

术后1-3天：进行握拳、屈肘、伸肘等活动，每次5-10分钟，每日3-4次。

术后4-7天：逐渐增加活动范围，如肩关节前屈、后伸、外展等，每次10-15分钟，每日3-4次。

术后1-2周：进行肩关节旋转、上举等活动，逐渐恢复肩关节功能。

注意事项：锻炼时动作要轻柔，避免过度用力，防止切口裂开；如出现疼痛加剧、切口渗血等情况，应暂停锻炼并及时告知医护人员。

（三）出院指导

保持切口清洁干燥，避免摩擦、碰撞切口。

遵医嘱按时服药，定期复查。

继续进行功能锻炼，逐渐恢复日常生活能力。

保持心情舒畅，避免情绪波动。

如出现切口红肿、疼痛加剧、发热等异常情况，应及时就医。

六、查房总结

通过本次护理查房，对患者的病情及护理问题有了更全面的了解。目前患者生命体征平稳，切口愈合良好，引流管通畅，疼痛得到有效控制，焦虑情绪有所缓解，已掌握基本的功能锻炼方法。但仍需加强对患者的心理护理及功能锻炼指导，促进患者早日康复。同时，应密切观察患者病情变化，及时发现并处理潜在并发症，确保患者安全。

七、查房讨论

（一）讨论问题

如何进一步提高患者的功能锻炼依从性？

针对患者的焦虑情绪，还有哪些更有效的心理护理措施？

（二）讨论结果

提高功能锻炼依从性的措施：

加强健康宣教，让患者充分认识到功能锻炼的重要性。

根据患者的实际情况，制定个性化的锻炼计划，循序渐进地进行锻炼。

鼓励家属参与患者的功能锻炼，给予监督和支持。

及时肯定患者的进步，增强其信心。

心理护理措施：

邀请康复良好的患者分享经验，增强患者的信心。

指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，缓解焦虑情绪。

必要时请心理医生进行专业的心理干预。

八、后续护理计划

继续密切观察患者生命体征、切口及引流情况，及时发现并处