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直肠癌术后造瘘护理个案

一、患者基本情况

患者信息：患者男性，65岁，因“便血伴排便习惯改变3个月”入院。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

入院诊断：直肠中分化腺癌（T3N1M0）。

治疗经过：患者于入院后第5天在全麻下行腹腔镜辅助直肠癌根治术+乙状结肠造瘘术。术中见肿瘤位于直肠距肛门约8cm处，大小约3cm×2.5cm，侵犯肠壁全层，肠系膜淋巴结肿大。术后病理提示：直肠中分化腺癌，侵犯浆膜层，肠系膜淋巴结转移（1/12）。术后予以抗感染、营养支持、止痛等对症治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。术后第1天，体温升至37.8℃，考虑为术后吸收热，予以物理降温后恢复正常。

伤口情况：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液；造瘘口位于左下腹，直径约2.5cm，肠管色泽红润，有少量淡黄色黏液渗出，周围皮肤完整。

管道情况：留置尿管一根，尿液清亮，24小时尿量约1500ml；腹腔引流管一根，引流液为淡红色血性液体，量约200ml/天，术后第3天引流液逐渐减少至50ml以下，予以拔除。

营养状况：患者身高175cm，体重65kg，BMI21.2kg/m2。术前血清白蛋白38g/L，术后第1天降至32g/L，存在轻度低蛋白血症。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛，术后第1天疼痛评分为6分，予以静脉输注氟比洛芬酯后缓解至3分。

（二）心理社会评估

心理状态：患者得知需要行造瘘术时，表现出明显的焦虑和恐惧，担心造瘘口影响生活质量，害怕被他人歧视。术后因造瘘口的存在，出现情绪低落、沉默寡言等抑郁症状。

社会支持：患者配偶及子女对其关心照顾，但缺乏造瘘口护理相关知识。患者退休前为教师，社交圈子较广，但担心术后无法正常参与社交活动。

（三）造瘘口评估

造瘘口类型：单腔乙状结肠造瘘口，为永久性造瘘。

造瘘口外观：肠管色泽红润，黏膜光滑，无水肿、出血及坏死迹象。

周围皮肤：造瘘口周围皮肤完整，无红肿、湿疹及破损。

排便情况：术后第2天开始有少量气体排出，术后第3天排出墨绿色稀便，量约100ml，之后排便逐渐规律，每天3-4次，为成形软便。

三、护理问题

焦虑/抑郁：与担心造瘘口影响生活质量、自我形象改变有关。

疼痛：与手术创伤有关。

营养失调：低于机体需要量：与手术创伤、消化吸收功能下降有关。

造瘘口周围皮肤完整性受损的风险：与造瘘口排泄物刺激、护理不当有关。

知识缺乏：缺乏造瘘口护理、饮食及活动相关知识。

潜在并发症：出血、感染、造瘘口狭窄、肠粘连等。

四、护理措施

（一）心理护理

建立信任关系：护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予情感支持和鼓励，让患者感受到被理解和尊重。

认知干预：向患者讲解造瘘术的必要性和重要性，介绍造瘘口护理的成功案例，帮助患者正确认识造瘘口，树立治疗信心。

情绪疏导：鼓励患者表达内心的感受，对于其焦虑、抑郁情绪，采用倾听、共情、安慰等方式进行疏导。同时，指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉松弛等，缓解紧张情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予其关心和照顾，共同参与患者的护理过程，增强患者的归属感和安全感。

（二）疼痛护理

疼痛评估：术后每4小时采用NRS评分法评估患者疼痛程度，及时调整止痛方案。

药物止痛：根据疼痛评分，遵医嘱予以止痛药物治疗。术后第1天，患者疼痛评分为6分，予以静脉输注氟比洛芬酯50mg，每12小时1次；术后第2天，疼痛评分降至3分，改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次；术后第3天，疼痛评分降至2分以下，停止使用止痛药物。

非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，如半卧位或侧卧位，减少腹部张力；通过听音乐、看电视等方式分散注意力，缓解疼痛。

（三）营养支持护理

饮食指导：术后早期予以肠内营养支持，待胃肠功能恢复后，逐渐过渡到流质、半流质饮食，最后恢复普通饮食。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，避免食用辛辣、刺激性、产气多的食物，如辣椒、洋葱、豆类等。

营养监测：定期监测患者的体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养状况。术后第3天，患者血清白蛋白升至35g/L，体重无明显变化；术后第7天，血清白蛋白升至37g/L，体重增加0.5kg。

营养补充：对于存在低蛋白血症的患者，遵医嘱予以静脉输注白蛋白、复方氨基酸等营养制剂，改善营养状况。

（四）造瘘口护理

造瘘口观察：术后密切观察造瘘口的色泽、形状、大小及分泌物情况。正常造瘘口色泽红润，有光泽，如出现苍白、暗红或紫黑色，提示血运障碍，应及时报告医生处理。

造瘘口清洁：每日用温水清洁造瘘口周围皮肤，避免使用肥皂、酒精等刺