腹痛恶心的护理个案.docVIP

急性胃肠炎伴腹痛恶心个案护理

一、患者基本情况

患者信息：李XX，男性，32岁，公司职员，因“持续性上腹部绞痛伴恶心呕吐6小时”于2025年10月15日急诊入院。

主诉：进食不洁外卖后出现上腹部阵发性绞痛，疼痛评分（NRS）7分，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无腹泻、发热。

既往史：否认高血压、糖尿病、胃肠道疾病史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg；神志清，精神萎靡，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃（10次/分）；实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例85%（参考值50%-70%）；血淀粉酶、肝肾功能未见异常；粪便常规示白细胞（++），潜血（-）。

初步诊断：急性胃肠炎（细菌性）。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：上腹部绞痛，呈阵发性加剧，与进食相关（餐后1小时发作），疼痛评分7分，患者自述“像肠子拧在一起疼”，伴出冷汗。

消化系统症状：恶心频繁，呕吐物为胃内容物，量约200ml/次；无排便，但肠鸣音活跃，提示肠道蠕动增强。

体液平衡：呕吐3次后未进食水，尿量较前减少（约400ml/8h），口唇略干燥，皮肤弹性尚可，未出现明显脱水征。

（二）心理-社会评估

患者因突发剧烈腹痛及呕吐感到焦虑，担心病情严重（如“会不会是阑尾炎”）；职场新人，担心请假影响工作表现，希望尽快缓解症状返回岗位。

（三）风险评估

疼痛相关风险：疼痛导致焦虑加重，可能影响休息及恢复。

体液不足风险：频繁呕吐若未及时干预，可能进展为中度脱水。

知识缺乏风险：对急性胃肠炎的病因、饮食禁忌及预防措施不了解，存在再次进食不洁食物的隐患。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题（按优先级排序）：

护理问题

相关因素

优先级

急性疼痛

胃肠道黏膜炎症刺激、肠道痉挛

高

恶心、呕吐

胃肠道平滑肌痉挛、炎症因子刺激呕吐中枢

高

有体液不足的风险

呕吐导致体液丢失，摄入减少

中

焦虑

对疾病预后的担忧、疼痛不适

中

知识缺乏

缺乏急性胃肠炎的防治知识

低

四、护理措施

（一）针对“急性疼痛”的护理措施

疼痛监测：每2小时评估疼痛部位、性质、程度（NRS评分）及诱发因素，记录疼痛变化趋势。

体位与休息：指导患者取屈膝侧卧位，放松腹部肌肉，减少对胃肠道的牵拉；保持病室安静，拉上窗帘，避免强光及噪音刺激，保证休息。

非药物止痛：

局部热敷：用40℃-45℃热水袋热敷上腹部（避开胃部手术史部位），每次15-20分钟，缓解肠道痉挛；

腹部按摩：以脐周为中心，顺时针轻柔按摩，每次10分钟，促进肠道蠕动，减轻绞痛。

药物干预：遵医嘱给予山莨菪碱（654-2）10mg肌内注射，用药后30分钟评估疼痛缓解情况。

（二）针对“恶心、呕吐”的护理措施

呕吐管理：

呕吐时协助患者坐起或头偏向一侧，避免呕吐物误吸；

呕吐后及时清理口腔分泌物，用温水漱口，保持口腔清洁，减少异味刺激。

饮食调整：

急性期（呕吐频繁时）严格禁食禁水4-6小时，使胃肠道充分休息；

症状缓解后（呕吐停止、腹痛减轻），先给予少量温生理盐水（50ml/次），观察无不适后，逐渐过渡到米汤、稀藕粉等流质饮食，避免牛奶、豆浆等易产气食物。

药物干预：遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌内注射，抑制呕吐中枢，用药后观察有无嗜睡、锥体外系反应等副作用。

（三）针对“有体液不足的风险”的护理措施

体液监测：记录24小时出入量，重点观察尿量（目标：≥1500ml/24h）、尿色（清亮为正常）；每日监测体重、皮肤弹性及口唇湿润度。

补液支持：

遵医嘱给予0.9%生理盐水500ml+维生素C2g静脉滴注，补充丢失的水分及电解质；

呕吐停止后，指导患者少量多次饮用口服补液盐（ORS），每次50-100ml，每15-30分钟1次，预防脱水。

（四）针对“焦虑”的护理措施

沟通安抚：用通俗易懂的语言解释病情（如“是吃了不干净的食物引起的肠道炎症，不是严重的病”），告知治疗方案及预期效果，缓解其担忧。

放松指导：教会患者腹式呼吸法（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，每次10分钟，每日3次），通过放松身体减轻焦虑。

信息支持：及时反馈检查结果（如“血淀粉酶正常，排除胰腺炎”），增强患者对治疗的信心。

（五）针对“知识缺乏”的护理措施

疾病知识教育：

病因讲解：重点说明“不洁食物中的细菌（如大肠杆菌）污染胃肠道黏膜，引起炎症和痉挛”，避免患者误认为“是着凉导致的”。

症状转归：告知“腹痛、呕吐通常在24-48小时内缓解，只要配合治疗，一般3-5天可痊愈”。

饮食指导：

急性期：强调“禁食禁水不是‘饿肚子’，而是让胃肠道‘休息’，避免加重刺激”；

恢复期：指导从“流质→半流质→软食”过渡，例如：

第1天（