心内科病人的术后护理个案.docVIP

冠心病支架植入术后患者个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX，性别：男，年龄：62岁，婚姻状况：已婚，职业：退休教师。

主诉：反复胸痛3年，加重伴胸闷1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，每次持续3-5分钟，休息后可缓解，未规律诊治。1周前因情绪激动后胸痛加重，伴胸闷、气短，持续约10分钟，含服硝酸甘油后缓解，遂至我院心内科就诊。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍（0.5gtid），空腹血糖控制在6-7mmol/L。

入院诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛）

高血压病2级（很高危）

2型糖尿病

治疗经过：

入院后完善冠脉造影检查，提示左前降支近段狭窄85%，于病变处植入1枚药物洗脱支架（直径3.0mm，长度24mm）。术后转入CCU监护，予阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板、阿托伐他汀调脂、美托洛尔控制心率、依那普利降压及二甲双胍降糖等治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后24小时内，体温36.8℃，心率65次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

症状体征：无胸痛、胸闷，穿刺部位（右侧桡动脉）无渗血、肿胀，足背动脉搏动有力。

实验室检查：术后第1天血常规示血小板计数150×10?/L，凝血功能正常；空腹血糖6.2mmol/L，血脂：LDL-C1.8mmol/L（目标值1.8mmol/L）。

（二）心理-社会评估

心理状态：患者对术后恢复存在焦虑，担心支架“脱落”或“再次堵塞”，夜间睡眠质量差（入睡困难，易醒）。

社会支持：配偶及子女陪伴密切，家庭经济状况良好，能承担后续治疗费用。

知识水平：对冠心病术后用药、饮食及运动知识了解不足，存在“支架植入后无需控制饮食”的误区。

三、护理问题与护理措施

（一）潜在并发症：出血

护理问题：与术后双联抗血小板治疗、穿刺部位压迫不当有关。

护理措施：

穿刺部位护理：

术后6小时内密切观察右侧桡动脉穿刺处有无渗血、血肿，每30分钟触摸穿刺点周围皮肤张力及温度，保持敷料清洁干燥。

指导患者避免术侧手臂过度弯曲、提重物（术后24小时内限制负重1kg），睡眠时避免压迫术侧。

全身出血观察：

监测血常规、凝血功能变化，观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便、血尿等症状，询问患者有无头痛、呕吐（警惕颅内出血）。

避免不必要的有创操作（如肌内注射），静脉穿刺后延长按压时间至5-10分钟。

用药指导：

强调双联抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷）需规律服用12个月，不可自行停药或减量，告知出血风险及应对方法（如出现少量牙龈出血可使用软毛牙刷，避免进食坚硬食物）。

护理效果：术后72小时穿刺部位无渗血，未出现全身出血症状。

（二）焦虑：与担心疾病预后有关

护理问题：与对术后恢复认知不足、害怕再次发病有关。

护理措施：

认知干预：

用通俗语言解释支架的作用（“支架是撑开狭窄血管的‘小伞’，帮助血流恢复通畅，不会轻易脱落”），展示冠脉造影前后的影像对比图，增强患者对治疗的信心。

邀请同病房术后恢复良好的患者分享经验，缓解其孤独感与焦虑。

情绪疏导：

每日与患者沟通15-20分钟，倾听其担忧，给予情感支持，指导其通过深呼吸、渐进式肌肉放松训练缓解焦虑（如“吸气时腹部鼓起，呼气时缓慢放松全身肌肉，重复5-10次”）。

建议家属多陪伴患者，鼓励其表达内心感受，避免提及负面话题。

睡眠护理：

创造安静的睡眠环境，夜间调暗灯光，减少不必要的操作干扰；若入睡困难，遵医嘱予佐匹克隆（3.75mgqn）辅助睡眠。

护理效果：术后第3天患者焦虑评分（SAS）从65分降至40分，夜间睡眠时长由4小时延长至6小时。

（三）知识缺乏：与对冠心病术后自我管理知识不足有关

护理问题：与缺乏疾病相关教育、信息来源单一有关。

护理措施：

饮食指导：

制定个性化饮食方案：

控制总热量：每日摄入1500-1800kcal（根据患者体重65kg，活动量轻度计算）。

低盐低脂低糖：每日食盐5g，避免动物内脏、油炸食品，选择蒸、煮、炖等烹饪方式；限制精制糖摄入，用杂粮（燕麦、糙米）替代部分精米白面。

增加膳食纤维：每日摄入蔬菜500g（如芹菜、菠菜）、水果200g（如苹果、蓝莓，避免高糖水果如荔枝），保持大便通畅。

示例食谱：早餐（燕麦粥1碗+煮鸡蛋1个+凉拌黄瓜），午餐（杂粮饭1小碗+清蒸鱼100g+炒时蔬），晚餐（小米粥1碗+豆腐丝炒芹菜）。

运动指导：

术后早期运动：术后24小时内可在床上进行踝泵运动（每小时10-15次，每次3-5分钟），预防下肢静脉血栓；术后48小时可下床缓慢行走（每次5-10分钟，每日2