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腰椎微创术后护理查房

一、查房基本信息

查房时间：2025年XX月XX日10:00

查房地点：骨科病房3床

患者姓名：XXX

性别：男

年龄：56岁

住院号：XXXXXX

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5），腰椎管狭窄症

手术日期：2025年XX月XX日

手术方式：经皮内镜下腰椎间盘切除术（PELD）

主持人：张护士长

参加人员：责任护士小李、实习护士小王、主管医生赵医生

二、责任护士汇报病情

（一）术前情况

患者因“反复腰痛伴左下肢麻木、疼痛1年，加重1周”入院。入院时VAS疼痛评分8分，左下肢直腿抬高试验阳性（30°），肌力Ⅳ级，感觉减退。腰椎MRI示L4/5椎间盘突出，压迫左侧神经根。

（二）术后情况

患者于昨日在全麻下行经皮内镜下腰椎间盘切除术，手术顺利，术中出血约50ml，安返病房。术后予心电监护、吸氧，静脉补液、抗生素预防感染、脱水消肿、营养神经等治疗。今日为术后第1天，患者生命体征平稳，神志清楚，精神状态良好。主诉伤口疼痛，VAS评分3分，可忍受。左下肢麻木、疼痛较术前明显缓解，直腿抬高试验阴性，肌力恢复至Ⅴ级，感觉正常。伤口敷料干燥，无渗血渗液。留置导尿管已拔除，自主排尿通畅。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

疼痛评估：伤口疼痛，VAS评分3分，疼痛性质为胀痛，与活动有关，休息后可缓解。

神经功能评估：左下肢肌力Ⅴ级，感觉正常，直腿抬高试验阴性。

伤口评估：伤口位于腰部，长约1cm，敷料干燥，无红肿、渗血渗液。

排泄评估：自主排尿通畅，未排便。

饮食评估：术后禁食6小时后，予流质饮食，今日改为半流质饮食，食欲尚可。

（二）心理评估

患者对手术效果满意，情绪稳定，但对术后康复锻炼存在一定的担忧。

（三）社会评估

患者家属对其关心照顾，支持患者进行康复治疗。

四、护理问题分析

疼痛：与手术创伤有关。

有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床、活动减少有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼的相关知识。

焦虑：与担心术后康复效果有关。

五、护理措施实施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱予口服非甾体类抗炎药（如布洛芬），必要时予肌肉注射止痛针。

非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，如仰卧位时在腰部垫一薄枕，侧卧位时在两腿之间夹一软枕；给予伤口局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次；通过听音乐、聊天等方式分散患者注意力，缓解疼痛。

观察疼痛变化：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，及时调整护理措施。

（二）皮肤护理

体位护理：指导患者每2小时翻身一次，翻身时保持脊柱平直，避免扭曲。

皮肤清洁：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴，避免使用刺激性肥皂。

营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，以增强机体抵抗力，促进伤口愈合。

观察皮肤情况：密切观察患者皮肤有无红肿、破损、压疮等情况，及时发现并处理。

（三）康复锻炼指导

早期活动：术后第1天，指导患者进行直腿抬高训练，每次抬高30°-45°，保持5-10秒，每组10-15次，每日3-4组；进行踝关节背伸跖屈训练，每次10-15分钟，每日3-4次。

腰背肌功能锻炼：术后第2天，指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法（仰卧位，以头、双肘、双足为支撑点，抬起臀部，使身体呈拱桥状）、三点支撑法（仰卧位，以头、双足为支撑点，抬起臀部）、飞燕式（俯卧位，头、双上肢、双下肢同时抬起，使身体呈飞燕状）等，每组10-15次，每日3-4组。锻炼时应循序渐进，避免过度劳累。

下床活动指导：术后第3天，根据患者情况，指导患者佩戴腰围下床活动。下床时先取侧卧位，双腿屈膝，然后用双手支撑身体坐起，再将双腿移至床沿，缓慢站立。站立时保持腰部挺直，避免弯腰。行走时步伐缓慢，避免剧烈运动。

（四）心理护理

心理支持：与患者及家属进行沟通交流，了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰。

健康教育：向患者及家属讲解术后康复锻炼的重要性、方法及注意事项，增强患者的信心。

鼓励表达：鼓励患者表达自己的感受和担忧，及时给予解答和帮助。

六、护理效果评价

疼痛缓解：患者伤口疼痛明显缓解，VAS评分降至2分以下。

皮肤完整：患者皮肤无红肿、破损、压疮等情况。

康复锻炼掌握：患者能够正确掌握术后康复锻炼的方法和注意事项，积极进行康复锻炼。

焦虑减轻：患者情绪稳定，对术后康复充满信心。

七、查房总结

通过本次护理查房，我们对腰椎微创术后患者的护理有了更深入的了解。在护理过程中，我们应密切观察患者的病情变化，及时发现并解决护理问题。同时，要加强对患者的疼痛护理、皮肤护理、康复锻炼指导和心理护理，促进患者早日康复。

八、护士长总结发言

本次护理查房组织得非常好，责任护士对患者的病情汇报详细、准确，护理评估全面，护理问题分析到位，护理措