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前葡萄膜炎的护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：女

年龄：38岁

职业：中学教师

入院时间：2025年10月15日

出院时间：2025年10月22日

主诉：双眼红痛、畏光、视力下降3天，加重1天。

既往史：否认高血压、糖尿病病史，无眼部手术史，2024年曾因“强直性脊柱炎”在风湿免疫科就诊，规律口服柳氮磺吡啶治疗。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

二、病情概述

患者3天前无明显诱因出现双眼红痛，伴畏光、流泪，视物模糊，自行滴用“左氧氟沙星滴眼液”后症状无缓解，1天前症状加重，右眼视力骤降至0.2，左眼0.4，遂来我院眼科急诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。眼科专科检查：双眼眼睑无水肿，结膜混合充血（++），角膜后沉着物（KP）（+++），呈尘状；前房深度正常，房水闪辉（+++），可见浮游物；虹膜纹理模糊，右眼瞳孔缩小至2mm，对光反射迟钝，左眼瞳孔3mm，对光反射尚可；晶状体透明，眼底暂无法清晰窥及。

辅助检查：血常规、肝肾功能无明显异常；血沉28mm/h（正常参考值0-20mm/h）；HLA-B27阳性；眼部B超提示双眼玻璃体轻度混浊，视网膜未见明显脱离。

诊断：1.双眼急性前葡萄膜炎（与强直性脊柱炎相关）；2.强直性脊柱炎（既往史）。

治疗方案：

局部治疗：1%阿托品眼膏散瞳（每日1次）；妥布霉素地塞米松滴眼液（每2小时1次）；普拉洛芬滴眼液（每日4次）。

全身治疗：口服泼尼松片30mg/日（晨起顿服）；继续口服柳氮磺吡啶1.0g/日（维持强直性脊柱炎治疗）。

三、护理评估

1.生理功能评估

视觉功能：双眼视力下降（右眼0.2，左眼0.4），伴眼痛（VAS评分6分）、畏光、流泪，日常生活（如阅读、行走）受明显影响。

眼部症状：结膜充血、角膜后沉着物、房水混浊，提示炎症处于活动期。

全身状况：强直性脊柱炎病情稳定，但血沉升高提示炎症反应活跃。

2.心理状态评估

患者因视力骤降及对疾病预后的担忧，出现焦虑情绪（SAS评分58分），表现为失眠、频繁询问病情，对治疗效果信心不足。

3.疾病认知评估

患者对“前葡萄膜炎”的病因、治疗方案及并发症（如虹膜粘连、继发性青光眼）了解甚少，仅知晓“强直性脊柱炎”需长期服药，对眼部并发症的关联性认知不足。

4.家庭支持评估

患者丈夫及子女对其关心度高，能配合院方进行护理，但缺乏疾病相关的护理知识，如滴眼液的正确使用方法。

四、护理诊断

根据NANDA-I护理诊断标准，结合患者情况，确立以下护理诊断：

急性疼痛：与前葡萄膜炎导致的眼部炎症刺激有关。

感知觉紊乱（视觉）：与角膜水肿、房水混浊及炎症累及视网膜有关。

焦虑：与视力下降、对疾病预后未知有关。

知识缺乏：缺乏前葡萄膜炎的治疗、护理及并发症预防知识。

有受伤的风险：与视力下降、畏光导致的视物不清有关。

潜在并发症：虹膜粘连、继发性青光眼、并发性白内障，与炎症未有效控制或散瞳不充分有关。

五、护理目标

短期目标（入院1-3天）

患者眼部疼痛VAS评分降至≤3分，畏光、流泪症状明显缓解。

患者视力稳定或略有提升，未出现视力进一步下降。

患者掌握滴眼液的正确使用方法，焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分）。

患者未发生跌倒、碰撞等意外伤害。

长期目标（入院4-7天至出院）

患者眼部炎症得到控制（结膜充血减轻、KP减少、房水闪辉消失），视力逐步恢复（右眼≥0.4，左眼≥0.6）。

患者能复述前葡萄膜炎的病因、护理要点及并发症预防措施。

患者未发生虹膜粘连、继发性青光眼等并发症。

患者出院后能坚持规律用药，定期复查。

六、护理措施

1.眼部症状护理

（1）疼痛与炎症管理

药物护理：

散瞳药物：指导患者取平卧位，头后仰，拉开下眼睑，将1%阿托品眼膏挤入结膜囊（约绿豆大小），轻提上眼睑覆盖眼球，压迫泪囊区2-3分钟，避免药物经鼻黏膜吸收引起口干、面红等阿托品化反应。每日观察瞳孔大小（目标：瞳孔散大至5-6mm，对光反射迟钝），若瞳孔未达目标，及时报告医生调整用药。

糖皮质激素滴眼液：妥布霉素地塞米松滴眼液每2小时1次，滴药前清洁双手，避免瓶口接触眼睑或睫毛，防止污染。滴药后闭眼5分钟，促进药物吸收。注意观察角膜有无上皮损伤（如异物感加重、视物模糊），若出现及时报告。

非甾体类抗炎药：普拉洛芬滴眼液每日4次，与糖皮质激素滴眼液间隔10分钟以上，避免药物相互稀释。

眼部舒适护理：

保持病室光线柔和，避免强光刺激，必要时为患者佩戴深色遮光眼镜。

指导患者取半坐卧位或高枕卧位，减少眼部充血，缓解疼痛；避免长时间低头、弯腰（如系鞋带），防止眼内压升高。

疼痛明显时，可通过听轻音乐、深呼吸等放松疗法转移注意力，必要时遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每日2次）口服。

（2）视力保护

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