脑梗颞肌贴敷术后护理个案.docVIP

脑梗颞肌贴敷术后护理个案报告

一、病例介绍

患者张XX，男性，58岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年10月12日急诊入院。既往有高血压病史10年（最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片）、2型糖尿病史8年（口服二甲双胍，血糖控制不佳），吸烟史30年（每日20支）。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。神志清楚，混合性失语（能理解简单指令，但无法清晰表达），左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力2级（上肢可平移，下肢仅能轻微收缩），右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分（言语4分、面瘫1分、左上肢肌力3分、左下肢肌力2分、感觉1分、忽视1分）。

辅助检查：头颅CT示右侧大脑中动脉供血区低密度影（提示急性脑梗死）；头颅MRI+MRA示右侧大脑中动脉M1段重度狭窄（狭窄率约85%），远端分支稀疏；血糖8.9mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，血脂：总胆固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L。

诊疗经过：入院后予抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）、调脂（阿托伐他汀）、改善循环（丁苯酞）及控制血糖血压等治疗。因患者右侧大脑中动脉狭窄严重，药物治疗后仍有左侧肢体无力加重趋势，经神经外科会诊评估，于2025年10月18日在全麻下行右侧颞肌贴敷术（STA-MCA搭桥术+颞肌贴敷联合术），手术时长约4小时，术中出血约150ml，术后安返神经外科ICU。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

神经系统：术后6小时患者神志嗜睡，呼唤可睁眼，GCS评分13分（睁眼4分、语言4分、运动5分）；左侧肢体肌力1级，右侧肌力5级；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；无呕吐、抽搐等症状。

生命体征：体温37.8℃（术后吸收热），脉搏92次/分，呼吸20次/分（鼻导管吸氧3L/min，SpO?98%），血压145/85mmHg（静脉泵入尼莫地平维持血压稳定）。

伤口与引流：右侧颞部手术切口敷料干燥，无渗血渗液；头皮下引流管1根，引流出淡红色血性液体约50ml（术后24小时内），引流管通畅，固定妥善。

其他：术后禁食，留置尿管通畅，尿液清亮；血糖波动在7.2-9.5mmol/L（胰岛素泵控制）；电解质、肝肾功能基本正常。

（二）心理与社会评估

患者因突发脑梗导致肢体残疾、言语障碍，术后担心恢复效果，出现焦虑情绪（表现为烦躁、频繁试图拔管）；家属对手术预后存在疑虑，但能积极配合护理。

三、术后护理问题与措施

（一）核心护理问题1：脑组织灌注不足风险

相关因素：手术部位血管痉挛、血压波动、颅内压增高。

护理措施：

血压精准管理

持续心电监护，每15-30分钟监测血压1次，维持收缩压在120-150mmHg（根据医嘱调整尼莫地平泵速），避免血压过低导致搭桥血管供血不足，或过高增加颅内出血风险。

严格控制输液速度（40-60滴/分），避免快速补液加重脑水肿。

血管痉挛预防

遵医嘱静脉泵入尼莫地平（5ml/h），注意观察有无面色潮红、头痛等药物不良反应。

保持病房安静，避免声光刺激（如拉上窗帘、降低监护仪报警音量），减少患者情绪波动，因情绪激动可诱发血管痉挛。

颅内压监测与管理

观察患者意识、瞳孔、肌力变化，若出现嗜睡加重、瞳孔不等大、左侧肌力进一步下降，立即报告医生（警惕颅内血肿或脑水肿）。

抬高床头30°，促进颅内静脉回流，减轻脑水肿；指导患者避免用力咳嗽、排便（必要时予缓泻剂如乳果糖）。

护理效果：术后72小时，患者神志转清，GCS评分15分，左侧肢体肌力恢复至2级，血压稳定在130-145/75-85mmHg，未发生血管痉挛或颅内压增高。

（二）核心护理问题2：感染风险

相关因素：手术切口、留置尿管、肺部坠积。

护理措施：

切口护理

每日观察切口敷料有无渗血渗液，术后3天换药1次（严格无菌操作），观察切口有无红肿、硬结、脓性分泌物。

指导患者避免右侧卧位，防止切口受压；咳嗽时用手按压切口，减轻张力。

管路护理

尿管护理：每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，每周更换尿袋1次；术后第3天评估膀胱功能，夹闭尿管训练（每2小时开放1次），术后第5天顺利拔除尿管，患者可自行排尿。

引流管护理：术后24小时引流液量＜10ml时遵医嘱拔除头皮下引流管，拔管后按压切口5分钟，观察有无渗血。

肺部感染预防

定时翻身拍背（每2小时1次），指导患者进行有效咳嗽（用手按压腹部或切口辅助发力），必要时予雾化吸入（生理盐水+氨溴索）稀释痰液。

术后第2天开始鼻饲流质饮食（如米汤、能全力），抬高床头30°-45°，防止误吸。

护理效果：术后7天，患者体温恢复正常（36.5-37.2℃），切口甲级愈合，无肺部感染、尿路感染等并发症。

（三）核心护理问题3：肢体功能障