脚底痣术后护理查房.docVIP

足底色素痣切除术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月27日15:00

地点：外科病房3床

主持人：李护士长（主管护师）

参加人员：责任护士张护士、轮转护士王护士、实习护士刘护士

患者信息：

姓名：陈XX

性别：女

年龄：32岁

床号：3床

住院号：2025120103

诊断：右足底色素痣（术后第3天）

手术时间：2025年12月24日10:00

手术方式：右足底色素痣扩大切除术（切除范围距痣边缘0.5cm，深度达皮下脂肪层）

二、责任护士病情汇报

（一）术前情况

患者因“发现右足底黑色斑块5年，近期增大伴轻微压痛1个月”入院。入院时右足底第2、3跖骨间可见一约0.8cm×0.6cm黑色斑块，边界清晰，表面光滑，无破溃、出血，局部压痛（±）。术前完善血常规、凝血功能、传染病筛查等检查，结果均正常；足部X线片未见骨质异常。患者既往体健，无药物过敏史，无手术史。

（二）术后情况

术后返回病房时神志清楚，生命体征平稳（T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP115/75mmHg）。右足底敷料包扎完整，未见渗血、渗液，足背动脉搏动可触及，足趾活动正常，感觉无异常。术后遵医嘱予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注bid预防感染，布洛芬缓释胶囊0.3gpoprn止痛。

术后第1天：患者诉伤口轻度疼痛，NRS评分2分，未使用止痛药；敷料干燥，无渗血；足趾活动自如，末梢循环好。指导患者抬高患肢，避免负重。

术后第2天：患者诉伤口疼痛缓解，NRS评分1分；体温36.8℃；敷料仍干燥，足背动脉搏动正常。指导患者进行足趾屈伸、踝关节旋转等功能锻炼。

术后第3天（今日）：患者诉伤口偶有牵拉感，无明显疼痛；体温36.7℃；今日晨间换药时可见伤口无红肿，边缘整齐，少量新鲜肉芽组织生长，无渗液。目前患者可在助行器辅助下少量行走，但行走时需避免右足着地。

三、护理评估

（一）症状与体征评估

疼痛：NRS评分0分，无明显疼痛。

伤口情况：右足底敷料干燥，无渗血、渗液；伤口边缘无红肿，无脓性分泌物，肉芽组织新鲜。

肢体功能：右足趾活动正常，踝关节屈伸范围约80%（正常约90%）；足背动脉搏动有力（+），末梢皮肤温度正常，毛细血管充盈时间＜2秒。

全身情况：生命体征平稳，饮食、睡眠良好，二便正常。

（二）心理与认知评估

患者对术后恢复情况较满意，但担心伤口愈合慢影响工作（患者为办公室职员，需长期站立或行走），对何时能正常负重行走存在疑问。对“伤口护理方法”“功能锻炼要点”的掌握程度良好，但对“瘢痕预防”“术后复查时间”的认知不足。

（三）自理能力评估

Barthel指数评分95分（总分100分）：进食10分，洗澡5分，修饰5分，穿衣10分，控制大便10分，控制小便10分，如厕10分，床椅转移15分，行走15分（需助行器），上下楼梯10分（暂未尝试）。主要依赖点为“行走需辅助”。

四、护理问题与护理措施

（一）现存护理问题

有感染的风险：与手术切口、足部易受污染有关。

护理措施：

保持伤口敷料清洁干燥，若敷料渗湿及时更换；换药时严格执行无菌操作，使用碘伏消毒伤口周围皮肤。

遵医嘱按时使用抗生素，观察有无药物不良反应（如皮疹、胃肠道不适）。

指导患者保持足部清洁，穿宽松、透气的棉质袜子，避免足部出汗过多；避免污水接触伤口。

监测体温变化，若体温＞38.5℃或伤口出现红肿、疼痛加剧、渗液增多等感染征象，及时报告医生。

肢体活动受限：与术后伤口牵拉、避免负重有关。

护理措施：

指导患者每日进行足趾屈伸、踝关节旋转（顺时针、逆时针各10次/组，3组/日）、直腿抬高（抬高30°保持5秒，10次/组，2组/日）等功能锻炼，预防肌肉萎缩和关节僵硬。

协助患者使用助行器行走，行走时重心放于健侧，避免患侧足着地；告知患者避免长时间站立或行走，每日行走时间不超过30分钟。

鼓励患者在卧床时适当活动健侧肢体，如膝关节屈伸、髋关节外展等。

（二）潜在护理问题

有跌倒的风险：与行走需助行器辅助、肢体活动不协调有关。

预防措施：

病房地面保持干燥，清除障碍物；床栏拉起（尤其患者夜间翻身时）；呼叫器放置于患者随手可及处。

指导患者使用助行器的正确方法：先将助行器置于身前30cm处，健侧腿先迈，再将患侧腿跟上，避免身体前倾过度。

告知家属陪伴的重要性，尤其在患者如厕、洗漱时需有人协助。

知识缺乏：与对术后瘢痕预防、复查时间不了解有关。

干预措施：

讲解瘢痕预防方法：伤口愈合后（约术后10-14天拆线后）可使用硅酮凝胶涂抹，每日2次，持续3-6个月；避免搔抓伤口，避免阳光暴晒伤口部位。

明确复查时间：术后7天复查伤口愈合情况；术后14天拆线；术后1个月、3个月复查足部功能及瘢痕情况；若出现伤口红肿、疼痛加剧、瘢痕增生明显等情况，及时就诊。

五、讨论与指导

（一）重