内踝骨折石膏护理个案.docVIP

内踝骨折石膏外固定术后个案护理

一、病例介绍

患者信息：李XX，女，58岁，退休教师。

主诉：行走时不慎扭伤右踝，当即感右踝剧痛、肿胀、活动受限1小时。

现病史：患者于2025年10月12日14:00在家中拖地时滑倒，右踝内翻着地，随即出现右踝剧烈疼痛，局部迅速肿胀，无法站立及行走。家属立即送至我院急诊科，行右踝关节X线片示：右侧内踝骨折（闭合性，无明显移位）。急诊以“右侧内踝骨折”收入骨科病区。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

体格检查：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。右踝部明显肿胀，内踝处压痛（+），可触及骨擦感，踝关节活动受限，足背动脉搏动可触及，足趾感觉、运动正常，末梢血运良好。

辅助检查：右踝关节正侧位片示右侧内踝骨质连续性中断，骨折线清晰，断端无明显移位。

二、治疗方案

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证。因骨折无明显移位，符合保守治疗指征，于入院当日16:00在局部麻醉下行右踝骨折手法复位+石膏外固定术。术后予抬高患肢、冷敷、消肿止痛及预防深静脉血栓等对症治疗。

三、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：术后患者诉右踝部疼痛，NRS评分6分（中度疼痛），疼痛主要集中在内踝石膏边缘及足背区域，活动时加重。

肿胀：右踝及足背肿胀明显，皮肤张力高，可见皮下瘀斑。

肢体功能：右下肢活动受限，需借助助行器行走，日常生活活动（ADL）能力评分65分（轻度依赖）。

潜在并发症风险：高龄、下肢制动可能增加深静脉血栓（DVT）、压疮、石膏综合征等风险。

（二）心理社会评估

患者因突然受伤导致活动受限，担心骨折愈合不良影响日后生活，出现焦虑情绪，SAS评分58分（轻度焦虑）。家属对护理知识缺乏，存在照护压力。

四、护理诊断与目标

（一）主要护理诊断

急性疼痛：与骨折创伤、石膏压迫及局部肿胀有关。

躯体活动障碍：与骨折制动、石膏固定有关。

有皮肤完整性受损的危险：与石膏压迫、局部血液循环障碍有关。

焦虑：与担心骨折预后及生活能力下降有关。

知识缺乏：缺乏石膏固定术后护理及康复锻炼知识。

（二）护理目标

患者疼痛NRS评分降至3分以下，舒适感提升。

患者掌握正确的活动方式，ADL能力恢复至85分以上（基本自理）。

石膏固定期间无压疮、皮肤破损等并发症发生。

患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

患者及家属能复述石膏护理及康复要点，主动配合护理。

五、护理措施

（一）疼痛管理

体位护理：术后6小时内予患肢抬高（高于心脏水平20-30cm），促进静脉回流，减轻肿胀；避免患肢受压，防止疼痛加重。

冷敷与热敷：术后48小时内予冰袋冷敷（每次15-20分钟，每日3-4次），收缩血管，减少出血及肿胀；48小时后改为温水袋热敷（温度≤50℃），促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。

药物干预：遵医嘱予塞来昔布胶囊200mgpobid，或必要时肌注盐酸布桂嗪100mg，用药后观察疼痛缓解情况及药物不良反应。

非药物干预：指导患者听轻音乐、深呼吸放松训练，转移注意力，减轻疼痛感知。

（二）石膏固定护理

石膏干固期护理：术后石膏未干固前（约24-48小时），避免挤压、碰撞石膏，防止石膏变形；用手掌托扶石膏，禁用手指抓捏，以免形成凹陷压迫皮肤。

石膏完整性观察：每日检查石膏有无断裂、变形、松动或过紧，若石膏边缘有破损，及时用石膏衬垫修补；若石膏内有异味或渗液，警惕感染或压疮风险。

末梢血运监测：每2小时观察患肢足趾颜色、温度、感觉及运动情况，若出现**“5P”征**（疼痛加剧、苍白、感觉异常、麻痹、脉搏消失），立即报告医生处理。

石膏清洁：保持石膏表面清洁干燥，避免尿液、汗液浸湿石膏；若石膏边缘有污渍，用湿毛巾蘸中性洗涤剂轻轻擦拭，再用干毛巾擦干。

（三）并发症预防护理

深静脉血栓（DVT）预防

抬高患肢，促进静脉回流，避免膝下垫枕过度屈曲膝关节。

指导患者进行踝泵运动：每小时做足背伸屈动作10-15次，每次动作保持3-5秒，促进下肢血液循环。

遵医嘱予低分子肝素钙4000IU皮下注射qd，用药期间观察有无出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑）。

每日评估下肢周径，若患肢周径较健侧增粗2cm，警惕DVT发生，及时行下肢血管超声检查。

压疮预防

定期检查石膏边缘及骨隆突处皮肤（如内踝、足跟、腓骨小头），若患者诉局部持续性疼痛或灼热感，及时打开石膏检查。

指导患者每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推动作，防止皮肤擦伤；健侧卧位时，在两腿之间垫软枕，避免患肢受压。

保持石膏内皮肤清洁，若石膏内有瘙痒感，禁止用尖锐物品搔抓，可轻轻拍打石膏外部缓解。

石膏综合征预防

避免石膏过紧或患肢过度抬高，