急性心肌梗PCI术后护理个案.docVIP

急性心肌梗死PCI术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“持续性胸痛2小时”入院。患者2小时前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，伴大汗、恶心，疼痛向左肩背部放射，休息及含服硝酸甘油后症状无缓解。急诊心电图提示：V1-V5导联ST段抬高0.2-0.4mV，肌钙蛋白I（cTnI）：3.5ng/mL，心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）：25ng/mL，诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”。急诊行冠状动脉造影（CAG）提示：左前降支（LAD）近段完全闭塞，TIMI血流0级。遂行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），于LAD近段植入药物洗脱支架1枚，术后TIMI血流3级，胸痛症状缓解。患者既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8-10mmol/L。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

症状体征：患者胸痛症状明显缓解，无胸闷、气促，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

实验室及检查结果：术后复查心电图：V1-V5导联ST段较术前回落50%；cTnI：5.2ng/mL（较术前升高，考虑心肌梗死急性期变化）；CK-MB：35ng/mL；血常规、肝肾功能、电解质基本正常；凝血功能：凝血酶原时间（PT）：12.5s，国际标准化比值（INR）：1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）：35s。

（二）心理社会评估

患者因突发心肌梗死，对疾病预后及PCI术后恢复存在焦虑情绪，担心再次发生心肌梗死或支架内血栓形成。患者家属对疾病认知不足，对术后护理知识缺乏了解。患者家庭经济状况良好，能承担治疗费用。

三、护理问题

疼痛：与心肌缺血、缺氧及PCI术后局部血管损伤有关。

焦虑：与担心疾病预后、支架内血栓形成及生活质量下降有关。

知识缺乏：缺乏PCI术后康复、用药及饮食等方面的知识。

潜在并发症：出血、支架内血栓形成、心律失常、心力衰竭等。

四、护理目标

患者疼痛缓解或消失。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握PCI术后康复、用药及饮食等方面的知识。

患者未发生出血、支架内血栓形成、心律失常、心力衰竭等并发症，或并发症得到及时发现和处理。

五、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛：术后密切观察患者胸痛情况，包括疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，每2小时评估1次，直至疼痛缓解。

缓解疼痛：

遵医嘱给予硝酸酯类药物（如硝酸甘油）静脉滴注，以扩张冠状动脉，改善心肌供血，缓解疼痛。

指导患者卧床休息，减少活动，避免情绪激动，保持环境安静、舒适，减少不良刺激。

给予心理安慰，向患者解释疼痛的原因及缓解方法，减轻患者的紧张情绪。

（二）心理护理

沟通交流：护士主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的感受和需求，了解患者的焦虑原因。

健康教育：向患者及家属详细讲解急性心肌梗死的病因、PCI治疗的目的、术后恢复过程及注意事项，让患者及家属对疾病有正确的认识，减轻焦虑情绪。

心理支持：鼓励患者表达自己的情绪，给予心理支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。同时，指导家属给予患者关心和支持，共同营造良好的家庭氛围。

（三）知识宣教

康复指导：

术后早期活动：术后24小时内卧床休息，可在床上进行翻身、四肢活动等；术后24-48小时，可在护士指导下床边坐起、站立、缓慢行走；术后48小时后，逐渐增加活动量，如室内散步、上下楼梯等，但应避免剧烈运动和过度劳累。

出院后活动：出院后根据患者的恢复情况，逐渐增加活动量，如散步、慢跑、太极拳等，以不引起不适为宜。一般建议术后1-3个月内避免剧烈运动，3-6个月后可恢复正常活动。

用药指导：

抗血小板药物：术后需长期服用阿司匹林（100mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）或替格瑞洛（90mg，bid），至少服用12个月，以预防支架内血栓形成。告知患者药物的作用、用法、用量及不良反应，如阿司匹林可能引起胃肠道不适、出血等，氯吡格雷可能引起皮疹、出血等，如出现异常情况应及时就医。

降压药物：继续服用硝苯地平缓释片控制血压，目标血压140/90mmHg。告知患者按时服药，定期监测血压，避免血压波动过大。

降糖药物：调整降糖方案，改为胰岛素治疗（如门冬胰岛素30注射液，早12U、晚10U皮下注射），并指导患者正确使用胰岛素，监测血糖变化，控制空腹血糖7mmol/L，餐后2小时血糖10mmol/L。

降脂药物：遵医嘱给予他汀类药物（如阿托伐他