风寒证护理个案.docVIP

老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期（风寒证）护理个案

一、患者基本情况

患者张XX，男性，72岁，退休工人，因“咳嗽、咳痰伴喘息加重3天”于2025年11月15日入院。

既往史：慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期规律吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂；高血压病史8年，口服硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

个人史：吸烟40年，每日约20支，已戒烟5年；长期居住于北方城市，冬季室内通风较差；无饮酒等不良嗜好。

入院时症状：咳嗽频繁，咳白色稀痰，伴明显喘息，活动后加重；鼻塞流清涕，恶寒无汗，头痛身痛，口不渴，喜热饮；精神萎靡，食欲减退，夜间因喘息难以平卧。

体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸26次/分，血压138/85mmHg；神志清楚，精神差，口唇轻度发绀；桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及广泛哮鸣音及少量湿啰音；心率92次/分，律齐，无杂音；腹软，无压痛，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞计数8.2×10?/L，中性粒细胞百分比68%；胸部CT示双肺肺气肿改变，双下肺少许炎症；动脉血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO?62mmHg，PaCO?45mmHg，血氧饱和度90%；中医舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。

二、病情评估

1.西医诊断与病情分级

西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、高血压病1级（中危）。

病情分级：AECOPDⅡ级（中度加重），存在明显喘息症状，动脉血气提示轻度低氧血症，无高碳酸血症。

2.中医辨证

根据患者“恶寒无汗、流清涕、咳白稀痰、口不渴、苔薄白、脉浮紧”等表现，辨证为风寒袭肺证。其核心病机为风寒之邪从皮毛、口鼻入侵，壅遏肺气，肺失宣降，引动宿疾（COPD）急性发作。

3.护理风险评估

气体交换受损风险：与气道痉挛、痰液阻塞、肺气肿导致的通气功能障碍有关。

活动无耐力风险：与喘息、缺氧导致的体力下降有关。

知识缺乏风险：与对COPD急性加重诱因（如风寒侵袭）及自我护理方法不了解有关。

营养失调风险：与食欲减退、呼吸做功增加导致的能量消耗过多有关。

三、护理问题

基于病情评估，确定以下5项核心护理问题：

气体交换受损：与风寒袭肺导致气道痉挛、痰液黏稠不易咳出有关，表现为喘息、呼吸急促、血氧饱和度下降。

体温调节无效（潜在）：与风寒之邪侵袭肌表，卫阳被遏有关，需警惕后期寒邪入里化热。

活动无耐力：与缺氧、喘息导致体力下降有关，表现为活动后喘息加重、精神萎靡。

知识缺乏：缺乏关于“风寒证”诱因、饮食调护及COPD稳定期预防的知识。

焦虑：与喘息症状反复、担心疾病预后有关，表现为情绪烦躁、夜间睡眠差。

四、护理措施

（一）基础护理：改善通气，缓解喘息

1.环境与体位护理

环境调节：保持病室温暖（室温22-24℃）、干燥（湿度50%-60%），避免冷风直吹；每日通风2次，每次30分钟，通风时注意为患者保暖（如加盖毛毯），防止再次受凉。

体位护理：指导患者取半坐卧位或高枕卧位，床头抬高30-45°，以减轻膈肌压力，增加胸腔容积，改善通气。夜间睡眠时可在背部垫软枕，减少颈部肌肉紧张。

2.氧疗护理

遵医嘱给予低流量持续吸氧（氧流量1-2L/min），氧浓度控制在28%-30%，避免高流量吸氧导致CO?潴留。每日监测动脉血气分析，根据结果调整氧流量；观察患者口唇发绀、呼吸频率变化，确保血氧饱和度维持在90%-93%。

3.用药护理

西医药物：

支气管扩张剂：沙丁胺醇气雾剂（按需使用，每次2喷，每日不超过8喷），指导患者正确掌握“摇匀-深呼气-按压喷雾-深吸气-屏气10秒”的吸入方法，观察用药后喘息缓解情况。

糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次，注意观察有无血糖升高、电解质紊乱等不良反应。

中医特色用药：

中药汤剂：三拗汤合止嗽散加减（麻黄6g、杏仁10g、炙甘草6g、荆芥10g、紫菀12g、百部10g、桔梗10g），每日1剂，水煎400ml，分早晚两次温服（服药后加盖衣被，以助药力发汗散寒）。

穴位贴敷：取肺俞、定喘、风门三穴，用温性中药膏（麻黄、细辛、白芥子等）贴敷，每日1次，每次4-6小时，以皮肤发红、微痒为度，注意观察有无皮肤过敏反应。

（二）症状护理：针对风寒证核心表现干预

1.咳嗽咳痰护理

拍背排痰：指导患者家属掌握“空心掌、由下向上、由外向内”的拍背方法，每日拍背3-4次，每次10-15分钟，拍背后鼓励患者有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳出痰液）。

温化寒痰：遵医嘱给予氨溴索注射液雾化吸入（每日2次），同时配合生姜红糖水口服（生姜3片+红糖15g，水煎代茶饮），以温肺散寒、稀释痰液。

观察痰液：每日记录痰液的颜色、量、性状，若由白稀痰转为黄稠痰，提示寒邪化热，需及时报