预防足部压疮的护理个案.docVIP

足部压疮预防护理个案

一、病例基本资料

患者张XX，男，78岁，因“脑梗死致右侧肢体偏瘫1月余”于2025年10月12日入院。患者既往有高血压病史20年，糖尿病史15年，长期口服降压药及胰岛素控制血糖。入院时查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，双下肢轻度水肿，右足跟皮肤完整但局部皮温稍高，无明显发红或破损。患者因肢体活动障碍长期卧床，日常翻身依赖家属协助，每日翻身次数不足2次。

二、压疮风险评估

（一）评估工具选择

采用Braden压疮风险评估量表对患者进行评估，该量表从感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力和剪切力六个维度进行评分，总分6-23分，得分越低风险越高。

（二）评估结果

评估维度

评分

具体表现

感知能力

2分

患者意识清楚，但右侧肢体感觉减退，对疼痛刺激反应迟钝。

潮湿程度

2分

因尿失禁使用纸尿裤，皮肤偶有潮湿，每日需更换2-3次。

活动能力

1分

长期卧床，无法自主改变体位，需完全依赖他人协助。

移动能力

1分

右侧肢体完全瘫痪，左侧肢体可轻微移动，但无法支撑身体。

营养状况

2分

食欲差，每日进食量约为正常量的1/2，血清白蛋白32g/L（正常范围35-50g/L）。

摩擦力和剪切力

2分

翻身时需家属用力拖拽，皮肤与床单间摩擦力较大；床头抬高角度常超过30°。

总评分：10分，属于高风险（Braden评分≤12分为高风险），需立即采取预防措施。

三、预防护理措施

（一）体位管理

定时翻身：制定翻身计划表，每2小时翻身1次，采用“30°侧卧-仰卧-30°侧卧”交替体位，避免90°侧卧（增加局部压力）。翻身时使用翻身枕支撑背部和肢体，保持肢体功能位。

床头抬高限制：床头抬高角度≤30°，如需进食或治疗，抬高时间不超过30分钟，避免剪切力损伤皮肤。

体位垫使用：在足跟、踝部、坐骨结节等骨突部位放置泡沫减压垫，分散局部压力。右足跟因皮温稍高，额外使用水胶体敷料保护，减少摩擦。

（二）皮肤护理

保持皮肤清洁干燥：每日用温水清洁皮肤，避免使用刺激性肥皂。尿失禁患者每次排便后及时清洗会阴部，涂抹皮肤保护剂（如氧化锌软膏），防止潮湿刺激。

皮肤检查：每日早晚两次检查皮肤状况，重点观察骨突部位、受压部位及皮肤褶皱处，记录皮肤颜色、温度、完整性。如发现发红、肿胀或破损，立即报告医生。

避免摩擦损伤：更换床单时采用“卷式法”，避免拖拽患者；衣物选择宽松、柔软的棉质面料，避免粗糙接缝摩擦皮肤。

（三）营养支持

饮食调整：与营养师沟通，制定个性化饮食方案。增加蛋白质（如鸡蛋、牛奶、鱼肉）和维生素摄入，每日保证蛋白质80-100g。对于食欲差的患者，采用少食多餐方式，每日5-6餐。

营养补充：遵医嘱给予肠内营养制剂（如安素），每日2次，每次500ml，补充蛋白质和能量。定期监测血清白蛋白水平，评估营养改善情况。

（四）患者及家属教育

压疮风险告知：向患者及家属讲解压疮的危害、发生原因及预防重要性，提高其重视程度。

翻身技巧培训：示范正确的翻身方法，指导家属使用“托扶法”（一手托肩，一手托臀），避免拖拽。发放翻身示意图，方便家属学习。

皮肤观察指导：教会家属如何观察皮肤异常（如发红、水泡），强调“发红不褪色需警惕”（用手指按压发红部位，若30分钟内不褪色，提示局部缺血）。

（五）环境与设备管理

床单位整理：保持床单平整、干燥、无碎屑，避免褶皱或异物压迫皮肤。使用气垫床（交替压力模式），通过充气/放气循环分散压力，降低局部受压时间。

辅助工具使用：提供床边扶手和转移滑板，方便患者转移时减少摩擦；指导家属使用轮椅坐垫（凝胶材质），避免坐轮椅时坐骨结节受压。

四、护理效果评价

（一）短期效果（1周后）

皮肤状况：右足跟皮温恢复正常，无发红或破损；全身皮肤清洁干燥，未出现压疮迹象。

翻身依从性：家属能按计划每2小时翻身1次，翻身方法正确，未出现拖拽行为。

营养改善：患者食欲有所增加，每日进食量约为正常量的2/3，血清白蛋白升至34g/L。

（二）长期效果（4周后）

压疮发生率：住院期间未发生任何Ⅰ期及以上压疮。

家属掌握程度：家属能独立完成翻身、皮肤检查及营养护理，主动参与患者管理。

患者状态：患者情绪改善，配合度提高，左侧肢体肌力恢复至4+级，可在协助下坐起。

五、护理体会

风险评估是前提：通过Braden量表准确评估风险，能为后续护理提供针对性依据。对于高风险患者，需采取“预防优先”策略，避免压疮发生。

多维度措施结合：压疮预防需综合体位、皮肤、营养、教育等多方面措施，单一方法难以达到效果。例如，仅靠翻身而忽视营养支持，仍可能因皮肤弹性差导致损伤。

家属参与是关键：长期卧床患者的护理依赖家属配合，有效的健康教育能提高其依从性，确保护理措施的