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长期卧床老年患者压疮预防与多系统功能维护个案护理

一、病例资料

患者男性，78岁，因脑卒中后遗症导致右侧肢体偏瘫，已卧床14个月。目前存在吞咽功能障碍，需通过鼻饲管进食；膀胱功能障碍，留置导尿管；同时伴有Ⅱ期骶尾部压疮，创面面积约3cm×4cm，有少量渗液。患者意识清醒，但因长期卧床产生焦虑情绪，拒绝配合部分护理操作。

二、护理评估

（一）压疮风险评估

采用Braden压疮风险评估量表对患者进行评估，得分10分，处于高风险状态。主要风险因素包括：

感知能力：患者右侧肢体感觉减退，对压力刺激不敏感。

活动能力：完全卧床，无法自主翻身。

移动能力：需依赖他人协助移动。

营养状况：鼻饲饮食，蛋白质摄入不足，血清白蛋白水平为28g/L。

潮湿程度：因留置导尿管，会阴部皮肤长期处于潮湿状态。

（二）营养状况评估

通过微型营养评定法（MNA）评估，患者得分16分，存在营养不良风险。具体表现为：

体重在过去3个月下降5%。

上臂围22cm，低于正常范围。

血清总蛋白、血红蛋白水平均低于正常。

（三）心理状态评估

采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者得分65分，存在中度焦虑。主要原因包括：

对疾病预后的担忧。

长期卧床导致的生活质量下降。

对护理操作的恐惧和抵触。

三、护理问题

皮肤完整性受损：与长期卧床、营养不良、潮湿刺激有关。

营养失调：低于机体需要量，与吞咽功能障碍、摄入不足有关。

焦虑：与疾病预后、生活方式改变有关。

有感染的风险：与留置导尿管、压疮创面有关。

躯体活动障碍：与右侧肢体偏瘫有关。

四、护理目标

患者骶尾部压疮在4周内愈合，未发生新的压疮。

患者营养状况得到改善，血清白蛋白水平提高至35g/L以上。

患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下。

患者未发生泌尿系统感染、压疮创面感染等并发症。

患者右侧肢体肌力有所提高，能够在协助下进行简单的肢体活动。

五、护理措施

（一）压疮预防与护理

体位管理

每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身顺序为仰卧位→左侧卧位→右侧卧位→仰卧位，每个体位停留时间不超过2小时。

患者侧卧时，背部与床面的夹角保持30°，在背部、臀部、腿部放置软枕，减轻局部压力。

使用气垫床，调节气垫床的压力至适宜范围，使患者身体与床垫充分接触，分散压力。

皮肤护理

每日用温水清洁皮肤，尤其是容易受压的部位，如骶尾部、足跟、肩胛部等。清洁后用柔软的毛巾轻轻擦干，避免摩擦。

保持皮肤干燥，对于会阴部皮肤，每次排便后及时清洁，并用爽身粉涂抹，防止潮湿刺激。

定期检查皮肤状况，重点观察受压部位的皮肤颜色、温度、湿度等，如发现皮肤发红、发紫等异常情况，及时处理。

压疮创面护理

对于骶尾部的Ⅱ期压疮，首先用生理盐水清洁创面，去除创面的坏死组织和分泌物。

然后涂抹压疮修复膏，每日2次。

用无菌纱布覆盖创面，保持创面湿润，促进肉芽组织生长。

定期更换敷料，观察创面愈合情况。

（二）营养支持护理

鼻饲饮食管理

根据患者的营养需求，制定个性化的鼻饲饮食方案。鼻饲液包括米汤、牛奶、豆浆、蔬菜汁、果汁等，保证营养均衡。

鼻饲时抬高床头30°~45°，防止食物反流引起误吸。每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。

鼻饲前后用温开水冲洗鼻饲管，防止食物残留堵塞管道。

营养补充

根据患者的营养状况，遵医嘱给予肠内营养制剂，如能全力、安素等，以补充蛋白质、维生素、矿物质等营养物质。

必要时给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸、脂肪乳剂等。

营养监测

每周测量患者的体重、上臂围、血清白蛋白等指标，评估营养状况的改善情况。

根据监测结果调整饮食方案和营养补充剂的用量。

（三）心理护理

沟通与交流

护理人员每日与患者进行沟通交流，了解患者的心理状态和需求。

耐心倾听患者的诉求，给予情感上的支持和安慰。

向患者讲解疾病的相关知识和护理措施，增强患者对疾病的认识和信心。

放松训练

指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉松弛等放松训练，缓解焦虑情绪。

每日进行2次，每次15~20分钟。

家庭支持

鼓励家属多陪伴患者，给予患者心理上的支持和安慰。

指导家属参与患者的护理过程，如协助翻身、喂食等，增强患者的归属感。

（四）感染预防护理

泌尿系统感染预防

保持留置导尿管的通畅，避免扭曲、受压。

每日用0.05%聚维酮碘溶液清洁尿道口及导尿管周围皮肤，2次/日。

定期更换导尿管和集尿袋，一般导尿管每周更换1次，集尿袋每日更换1次。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以增加尿量，冲洗尿道。

压疮创面感染预防

严格遵守无菌操作原则，在进行压疮创面护理时，戴无菌手套，使用无菌器械。

保持创面清洁干燥，避免创面受到污染。

观察创面的颜色、分泌物的性质和量，如发现创面红肿、疼痛加剧、分泌物增多等感染迹象，及时报告医生处理。

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