脑梗护理计划及个案.docVIP

脑梗个案护理

一、患者基本情况

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年10月15日入院。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在140-150/90-100mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍（0.5gtid）联合格列美脲（2mgqd），空腹血糖控制在7-8mmol/L；无吸烟、饮酒史。入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压160/100mmHg。神志清楚，精神差，混合性失语，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。头颅CT示右侧基底节区脑梗死。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统：患者存在混合性失语，无法正常表达和理解语言；左侧肢体完全瘫痪，肌力0级，肌张力降低，左侧巴氏征阳性，提示锥体束受损。

循环系统：血压160/100mmHg，高于正常范围，存在高血压风险；心率88次/分，节律整齐，无心律失常表现。

呼吸系统：呼吸平稳，频率18次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状。

消化系统：食欲差，进食量少，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，肠鸣音正常。

泌尿系统：排尿正常，无尿频、尿急、尿痛等症状，膀胱无充盈。

皮肤状况：皮肤完整，无压疮、破损等情况，但因左侧肢体瘫痪，长期卧床易发生压