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留置针打耳洞护理个案

一、患者基本情况

患者林某，女性，21岁，在校大学生。因追求个性化审美，于校外非正规美容场所使用静脉留置针自行穿刺双侧耳垂打耳洞，操作过程未进行规范消毒，穿刺后未接受专业护理指导。术后第3天，患者自觉双侧耳垂红肿、疼痛明显，伴淡黄色渗液，左侧耳垂局部皮温升高，遂至我院皮肤科门诊就诊。

既往史与过敏史

既往体健，无慢性疾病史。

否认药物、金属或消毒剂过敏史。

无免疫功能低下相关疾病（如糖尿病、艾滋病等）。

现病史

主诉：双侧耳垂穿刺后红肿、疼痛3天，伴渗液1天。

症状演变：穿刺后当天耳垂轻微红肿，未予重视；次日红肿加重，疼痛明显，自行涂抹“红霉素软膏”无效；第3天出现淡黄色渗液，左侧耳垂肿胀范围扩大，触痛明显，影响睡眠及日常活动。

二、护理评估

1.局部评估

评估项目

左侧耳垂

右侧耳垂

红肿范围

直径约2.5cm，累及耳垂大部分区域

直径约1.5cm，局限于穿刺点周围

疼痛程度

视觉模拟评分（VAS）7分（重度疼痛）

VAS5分（中度疼痛）

渗液情况

淡黄色脓性渗液，量中等，伴异味

淡黄色清亮渗液，量少

皮温

明显升高（约38.5℃）

轻度升高（约37.8℃）

穿刺点状态

穿刺点周围皮肤破溃，留置针套管松动

穿刺点无破溃，留置针套管固定尚可

有无脓肿

触诊可及皮下硬结，无波动感

无明显硬结

2.全身评估

体温：36.8℃（无全身感染迹象）。

血常规：白细