昏迷患者的规范护理个案.docVIP

一例重度颅脑损伤致昏迷患者的规范护理个案

一、个案情况

患者基本信息

患者男性，48岁，因“高处坠落致头部外伤后意识障碍3小时”于2025年10月12日急诊入院。入院时查体：体温36.8℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压152/90mmHg；格拉斯哥昏迷评分（GCS）5分（睁眼反应1分，语言反应1分，运动反应3分），双侧瞳孔不等大（左：右=3mm：5mm），对光反射迟钝，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力2级，病理征阳性。头颅CT示：右侧额颞顶叶硬膜下血肿，脑挫裂伤，脑疝形成。急诊行“右侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入神经外科ICU。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识与神经系统：术后持续昏迷，GCS评分6分（睁眼2分，语言1分，运动3分）；双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力2级，肌张力增高。

呼吸功能：经口气管插管接呼吸机辅助通气，模式为SIMV（同步间歇指令通气），参数：潮气量450ml，呼吸频率16次/分，FiO?（吸入氧浓度）40%；血氧饱和度（SpO?）96%~98%；双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。

循环功能：心率80~95次/分，血压130~145/80~90mmHg；中心静脉压（CVP）8~10cmH?O；皮肤温暖，甲床红润，无明显水肿。

营养与代谢：身高175cm，体重70kg；术后第2天开始肠内营养（经鼻胃管输注肠内营养乳剂），初始速度20ml/h，逐步增至80ml/h；血清白蛋白32g/L（偏低），血红蛋白110g/L。

排泄功能：留置导尿管，尿液清亮，24小时尿量1800~2200ml；术后未排便，肠鸣音减弱（1~2次/分）。

皮肤与体位：右侧颞顶部去骨瓣处敷料干燥，无渗血渗液；骶尾部、足跟部皮肤完整，Braden压疮风险评分10分（高风险）。

（二）心理与社会评估

患者家属（妻子及儿子）对病情严重程度存在焦虑，对长期护理存在顾虑；家庭经济状况良好，能承担治疗费用；家属愿意积极配合护理。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下优先护理问题：

意识障碍：与重度颅脑损伤、脑水肿有关。

气体交换受损：与气管插管、肺部感染风险有关。

有皮肤完整性受损的风险：与昏迷、长期卧床、压疮高风险有关。

营养失调：低于机体需要量：与昏迷、肠内营养摄入不足有关。

有感染的风险：与气管插管、留置导尿管、侵入性操作有关。

躯体活动障碍：与肢体肌力下降、肌张力增高有关。

家属焦虑：与患者病情危重、预后不确定有关。

四、护理措施

（一）意识障碍护理：维持脑灌注，促进意识恢复

体位管理：抬高床头30°~45°，头偏向一侧（避免压迫去骨瓣区），防止误吸；每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动。

病情监测：

持续心电监护，每30分钟记录生命体征、意识（GCS评分）、瞳孔变化；

每6小时监测颅内压（ICP）（通过颅内压监测仪），维持ICP＜20mmHg；

遵医嘱输注甘露醇（125ml，q8h）、甘油果糖（250ml，q12h）脱水降颅压，观察尿量及电解质变化（防止低钾血症）。

刺激促醒：每日进行听觉、视觉、触觉刺激：

听觉：播放患者熟悉的音乐、家属录音（如妻子的声音），每次15~20分钟，每日3次；

视觉：用手电筒照射瞳孔（避免直射）、展示家属照片，每次10分钟，每日2次；

触觉：用软毛刷轻刷患者肢体皮肤、按摩手足，每次10分钟，每日2次。

（二）呼吸功能护理：预防肺部感染，维持有效通气

人工气道管理：

气管插管固定：采用“工”字形胶布固定，每日更换胶布，测量气管插管深度（门齿处22cm）并记录，防止脱管；

气道湿化：呼吸机湿化罐温度设置37℃，每日更换湿化液；每4小时进行气道内吸引，严格无菌操作（吸痰前洗手、戴无菌手套，吸痰管一次性使用），吸痰时间＜15秒/次，吸痰前后给予纯氧2分钟。

肺部护理：

每2小时翻身、叩背（从下至上、从外至内），促进痰液排出；

每日进行胸部物理治疗（振动排痰仪），每次20分钟，每日2次；

遵医嘱使用抗生素（头孢哌酮舒巴坦）预防感染，观察体温及痰液性状（如颜色、量、黏稠度）。

脱机训练：术后第5天，患者自主呼吸逐渐恢复，SpO?维持在98%以上，遵医嘱降低呼吸机参数（FiO?降至30%，呼吸频率降至12次/分），每日进行自主呼吸试验（SBT），每次30分钟，评估脱机指征。

（三）皮肤护理：预防压疮，保持皮肤完整

压疮预防：

使用防压疮气垫床，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推动作；

保持皮肤清洁干燥：每日用温水擦拭皮肤（尤其是腋窝、腹股沟等褶皱处），及时更换潮湿的床单、衣物；

保护骨隆突处：在骶尾部、足跟部放置软枕，避免局部长期受压；去骨瓣区用软枕保护，防止碰撞。

皮肤监测：每日评估皮肤状况（尤其是压疮高风险部位），记录皮肤颜色、温度、有无红肿