肝癌肺转移护理个案.docVIP

肝癌肺转移患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，58岁，因“反复右上腹隐痛3个月，伴咳嗽、气促1周”入院。既往有乙型病毒性肝炎病史20年，未规律抗病毒治疗。

诊断结果

原发性肝癌（肝细胞癌，Ⅲb期）

肝癌肺转移（双肺多发结节，最大直径约2.5cm）

慢性乙型病毒性肝炎

入院时主要症状

右上腹持续性隐痛，NRS评分4-5分；

咳嗽伴白色黏痰，活动后气促明显（平地步行50米即感呼吸困难）；

食欲减退，近1个月体重下降约5kg；

轻度黄疸（皮肤巩膜黄染），双下肢轻度水肿。

实验室及影像学检查

肝功能：ALT120U/L，AST150U/L，总胆红素35μmol/L，白蛋白28g/L；

肿瘤标志物：AFP1200ng/mL（正常20ng/mL），CEA15ng/mL（正常5ng/mL）；

胸部CT：双肺多发类圆形高密度影，边界清，考虑转移瘤；

腹部增强MRI：肝右叶巨块型肝癌（大小约8cm×7cm），门静脉右支癌栓形成。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：右上腹隐痛，与肿瘤压迫肝包膜及肝内神经有关，NRS评分4-5分，夜间疼痛加重，影响睡眠。

呼吸功能：肺转移瘤导致肺通气/换气功能障碍，患者静息状态下SpO?92%（未吸氧），活动后降至88%，伴咳嗽、咳痰，痰液黏稠不易咳出。

营养状况：白蛋白28g/L（重度低蛋白血症），体重指数（BMI）18.2k