舌钉护理个案.docVIP

舌钉植入术后感染并发口腔溃疡个案护理

一、病例摘要

患者林XX，女性，22岁，于2025年10月15日在非正规美容机构自行穿刺舌钉，术后第3天出现舌体红肿、疼痛加剧，伴脓性分泌物渗出，影响进食及言语。10月18日就诊于我院口腔科，诊断为舌钉植入术后感染并发口腔溃疡。经14天系统护理干预，患者症状完全缓解，舌钉保留成功。

二、临床资料

（一）一般资料

年龄：22岁

性别：女

主诉：舌钉植入术后3天，舌体肿痛伴流脓1天。

既往史：否认过敏史、传染病史及系统性疾病史。

个人史：无吸烟、饮酒史，日常口腔卫生习惯一般，每日刷牙1次。

（二）专科检查

口腔检查：舌体中前1/3处可见直径约3mm金属舌钉，周围组织明显红肿，范围约1.5cm×1.2cm，触痛（+），挤压可见淡黄色脓性分泌物溢出。舌钉下方及左侧缘可见2处直径约0.8cm的浅表溃疡，表面覆白色假膜，周围黏膜充血。

实验室检查：血常规示白细胞计数12.3×10?/L（↑），中性粒细胞百分比78%（↑），C反应蛋白（CRP）15mg/L（↑）。

影像学检查：口腔CT未见舌体深部脓肿及骨质破坏。

（三）诊断

舌钉植入术后感染

创伤性口腔溃疡

三、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为7分（重度疼痛），进食及言语时疼痛加剧。

营养状况：患者因疼痛拒食，每日进食量约为平日的1/3，以流质食物为主，存在轻度营养