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左侧血胸的护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

婚姻状况：已婚

民族：汉族

职业：建筑工人

文化程度：初中

入院日期：2025年10月15日

入院科室：胸外科

入院诊断：左侧创伤性血胸、左侧多发肋骨骨折（第5-8肋）、左肺挫伤

二、病情摘要

患者于2025年10月15日上午9时在工地作业时，被高处坠落的钢管砸中左侧胸部，当即感左侧胸痛剧烈，伴呼吸困难、胸闷、气促，无昏迷、呕吐。工友立即拨打120，由急救车送入我院急诊科。

急诊查体：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP95/60mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，左侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，左侧胸壁可见约5cm皮肤挫裂伤，局部肿胀、压痛明显，可触及骨擦感。左侧呼吸音消失，叩诊呈浊音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。

辅助检查：

胸部X线片：左侧胸腔大量积液，左肺压缩约60%，左侧第5-8肋骨骨折，断端移位。

血常规：Hb92g/L，RBC3.2×1012/L，WBC12.5×10?/L，N85%。

凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05，均在正常范围。

急诊行左侧胸腔闭式引流术，引流出暗红色血液约800ml，患者呼吸困难症状稍缓解。为进一步治疗，以“左侧创伤性血胸、左侧多发肋骨骨折”收入胸外科病房。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T37.0℃，P105次/分，R24次/分，BP100/65mmHg。

症状与体征：左侧胸痛，VAS评分7分（0-10分），仍感胸闷、气促。左侧胸腔闭式引流管通畅，引流液为暗红色血性液体，每小时约50-80ml。左侧胸壁伤口敷料干燥，无渗血。

实验室检查：复查血常规Hb88g/L，RBC3.0×1012/L。

心理社会评估：患者因突发意外受伤，担心预后及治疗费用，情绪焦虑，对疾病相关知识缺乏了解。

（二）护理问题评估

气体交换受损：与胸腔积血导致肺组织受压、肺挫伤有关。

疼痛：与肋骨骨折、胸壁软组织损伤及胸腔闭式引流管刺激有关。

体液不足：与胸腔内出血有关。

焦虑：与担心疾病预后、医疗费用及角色改变有关。

有感染的风险：与胸壁伤口、胸腔闭式引流管置入有关。

知识缺乏：缺乏疾病治疗、护理及康复相关知识。

四、护理诊断

气体交换受损：与胸腔积血致肺压缩、肺挫伤有关。

急性疼痛：与肋骨骨折、胸壁损伤及引流管刺激有关。

体液不足：与胸腔内出血导致有效循环血量减少有关。

焦虑：与意外受伤、担心预后及经济负担有关。

有感染的危险：与胸壁开放性伤口、胸腔闭式引流管留置有关。

知识缺乏：缺乏血胸、肋骨骨折的治疗护理及康复知识。

五、护理目标

患者呼吸困难缓解，血氧饱和度维持在95%以上。

患者疼痛减轻，VAS评分降至3分以下。

患者体液平衡得以维持，生命体征稳定，Hb维持在90g/L以上。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗护理。

患者未发生感染，伤口愈合良好，引流管周围无红肿、渗液。

患者及家属掌握疾病相关知识及康复技能。

六、护理措施

（一）病情观察与监测

生命体征监测：持续心电监护，每30分钟测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，密切观察患者意识、面色、末梢循环情况。若出现血压下降、脉搏细速、面色苍白、四肢湿冷等休克表现，立即报告医生并配合抢救。

胸腔闭式引流管护理

保持引流管通畅：定时挤压引流管（每1-2小时1次），防止血块堵塞。观察引流液的颜色、性质和量，准确记录。若引流液每小时超过200ml且持续3小时以上，或引流液颜色由暗红变为鲜红，提示有活动性出血，及时报告医生。

保持引流装置密闭：检查引流管与引流瓶连接处是否紧密，引流瓶长管应浸入水中3-4cm，防止空气进入胸腔。搬动患者或更换引流瓶时，需双重夹闭引流管，防止空气进入或引流液逆流。

体位与活动：患者取半坐卧位，利于呼吸和引流。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，协助其翻身、拍背，促进肺复张。但应避免过度活动，防止引流管脱出。

拔管护理：当引流液明显减少（24小时引流量50ml）、颜色变浅，胸部X线片显示肺复张良好时，可考虑拔管。拔管前先夹闭引流管24小时，观察患者无呼吸困难、胸闷等不适。拔管后用凡士林纱布覆盖伤口，观察有无渗血、渗液及皮下气肿。

伤口护理：每日更换胸壁伤口敷料，观察伤口有无红肿、渗血、渗液，严格遵守无菌操作原则。

（二）氧疗与呼吸功能维护

氧气吸入：给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量2-4L/min，维持血氧饱和度在95%以上。观察患者呼吸频率、节律及呼吸困难改善情况。

呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸，每日3-4次，每次10-15分钟。鼓励患者有效咳嗽，咳嗽时用双手按压胸壁骨折处，减轻疼痛。必要时遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水+氨溴索），